調脂治療頸動脈粥樣硬化的進展

【摘要】大量證據顯示血脂紊亂是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，作為全身動脈的一部分，頸動脈粥樣硬化尤其是伴有斑塊形成同樣與血脂異常密切相關，就目前調脂藥物治療頸動脈粥樣硬化的進展方面作一綜述。

【關鍵詞】頸動脈粥樣硬化；斑塊；他汀類；貝特類；煙酸類；調脂

【中圖分類號】R543.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3015（2011）02-0086-02

在心血管疾病越來越普遍的今天，動脈粥樣硬化(AS)成為心血管疾病的基本病理變化，目前一致認為脂質代謝紊亂是AS獨立的危險因素，吳曉虹等[1]發現脂代謝紊亂是頸動脈粥樣硬化(CAS)的主要的預測因子。血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)增高、高密度脂蛋白(HDL-C)降低可促進粥樣硬化及斑塊形成。因次調脂治療一直被視為AS尤其是伴有斑塊形成的基礎治療。作為全身動脈的一部分，頸動脈因其位置表淺而易被觀察，成為近年來研究熱點，現就近年西藥調脂治療CAS進展作一綜述。

1 他汀類藥物

他汀類藥物通過對3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶的競爭性抑制作用，抑制TC的生物合成，反饋性上調肝細胞表面LDL-C受體的合成，增加對血漿LDL-C的攝取和分解代謝，通過降低膽固醇減少脂蛋白含量，減小對血管的破壞及斑塊內的脂質沉積，延緩甚至逆轉斑塊的形成。

他汀類藥顯著降低TC、LDL-C，也能降低TG和輕度升高HDL-C，五種我國已上市的他汀類如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀調脂治療CAS的療效已得到肯定[2]并為指南推薦[3]。廖礎欣[4]觀察結果肯定辛伐他汀的調脂作用和降低頸動脈內膜中層厚度(CIMT)(P＜0.05)。他汀類穩定斑塊的作用臨床報道較多，邊瑩等[5]以辛伐他汀聯合阿司匹林治療CAS使血脂下降、頸動脈內膜斑塊面積縮小，治療前后及與阿司匹林對照組比較差異均有統計學意義。劉偉隆等[6]也發現辛伐他汀可明顯消退含脂質成分多的頸動脈斑塊。吳松偉[7]以氟伐他汀治療CAS伴斑塊6個月，CIMT變薄及斑塊面積減少。鄧雪峰等[8]通過評價氟伐他汀對血脂及CAS斑塊面積的作用，肯定了調脂縮小斑塊面積的作用。唐渝平等[9]觀察發現普伐他汀可有效降低血脂，縮小頸動脈粥樣斑塊。曹龍等[10]、尹繼君等[11]證實洛伐他汀能降低血脂，使頸動脈粥樣斑塊縮小。謝榮宇等[12]、張艷等[13]觀察阿托伐他汀治療CAS6個月，說明阿托伐他汀具有降脂及減少CIMT、斑塊面積、斑塊數量的作用。馬建軍等[14]進一步說明其降脂、降低CIMT作用與劑量正相關，立普妥40mg qd較10mg qd效果明顯。瑞舒伐他汀是一種新型較前5種強效的調脂藥，METEOR試驗[15]結果表明，瑞舒伐他汀可延緩或抑制CIMT的增厚。正在進行臨床研究的還有匹他伐他汀。

2 貝特類

貝特類抑制乙酰輔酶A羧化酶，減少脂肪酸進入肝合成TG、LDL-C，增強脂蛋白脂酶脂解活性，促進TG、LDL-C分解代謝，增加HDL-C合成，促進TC逆向轉運，起延緩及逆轉血管硬化及斑塊的作用。此類如非諾貝特[16]、苯扎貝特[17]、吉非貝齊[18]對頸動脈的研究中可顯著降低TG，也降低TC、LDL-C，升高HDL-C，延緩甚至逆轉CAS發生發展。

3 煙酸類

煙酸類藥物可協同他汀類藥物進一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又強于他汀類藥物。在ARBITER2研究中，以頸動脈CIMT作為評價指標，對低HDL-C水平的冠心病患者，在他汀類藥物的基礎上，加用煙酸(1g/d)治療l2個月，HDL-C提高了2l％，對照組平均CIMT增長明顯，而聯合治療組CIMT無改變，聯合煙酸減緩了CIMT即AS發展進程。涂秋英[19]、荀小紅[20]分別研究氟伐他汀聯合阿昔莫司、洛伐他汀聯合阿昔莫司對對高脂血癥并頸動脈斑塊患者的調脂和消除頸動脈斑塊療效，均證明聯合用藥療效顯著。

4 其他

普羅布考主要降低TC、LDL-C預防和控制AS，趙曉暉等[21]觀察發現普羅布考可降低LDL-C穩定腦梗塞患者的CAS斑塊。另外，彈性酶、肝素亦可通過一定調脂作用治療CAS。

目前尚無研究支持對CAS有作用的調脂藥有考來烯胺、考來替泊、n-3脂肪酸，對CAS無作用的調脂藥有依折麥布[22]。

5 展望

CAS與冠狀動脈粥樣硬化密切相關，同時也是引起缺血性腦病的常見病因，調脂治療通過降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C水平治療CAS，穩定及消退斑塊。西藥治療不同類型的血脂紊亂針對性強，患者可根據血脂指標的不同選擇他汀類、貝特類、煙酸等。另外，血脂康作為中藥紅曲及洛伐他汀的復合制劑也被廣泛應用于臨床，由此打開了中藥制劑調脂治療CAS的門窗，還有針灸也被證實可調節血脂治療CAS，隨著研究的進一步深入，調脂治療CAS的多樣性具有令人鼓舞的前景。

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