低分子肝素鈉皮下注射方法最新改進和護理

【摘要】低分子肝素是近年來廣泛應用于臨床的新型抗凝血藥，其藥物作用是與血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)或肝素輔助因子Ⅱ相結合，使AT-Ⅲ結構發生改變，從而成倍的增加對Xa的抑制作用，因其分子量小，受血小板因子Ⅳ的抑制作用小，因而具有抗血栓作用強，生物利用度高，半衰期長，不需要監測等優點。皮下注射低分子肝素后30～60分鐘起效， 2h達到峰值，作用持續約12h。在臨床上主要用于急性冠脈綜合征的抗凝治療。本藥主要為腹壁皮下注射，因此腹壁皮下出血是其最常見的副作用，其最大面積可達8cm×10cm。本研究主要探討降低皮下出血發生率及減少皮下出血面積的最新進針方法和壓迫時間。

【關鍵詞】低分子肝素鈉；皮下注射；護理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3015（2011）02-0076-02

低分子肝素鈉具有持久的抗血栓形成作用，是預防和治療靜脈血栓性疾病的常規用藥，主要用于不穩定性心絞痛和非Q波心肌梗塞。臨床應用不需要連續實驗室監測［1］，根據病情1～ 2次／d，劑量2500～ 5000IU，可應用7～ 14天，皮下給藥即可發揮抗凝作用。用藥方法為讓患者平躺，于左右腹壁的前外側和后外側皮下組織交替給藥。我科于2009年應用低分子肝素鈉1800人次，采用改進后注射法均未出現皮下大面積瘀斑并發癥。就皮下出血及大面積皮膚瘀斑問題，我科進行了注射方法和方式的改進，現將成果報告如下：

1 選擇對象

1.1 一般資料:選擇2009年3月至2010年3月在我科住院采用低分子肝素鈉腹部皮下注射患者1800例，其中，男1200例，女600例，年齡29～90歲。心肌梗死610例，心絞痛1110例，腦梗死80例。均無長期使用抗凝藥物病史。TT(血漿凝血酶時間) 、PT(血漿凝血酶原時間) 、APTT（活化部分凝血活酶時間）、血小板計數在正常范圍內。

1.2 藥物:選用江蘇萬邦生化醫藥股份生產的達吉派林肝素鈉注射液：2500IU/0.2ml。注射器 規格為1ml，針頭長度為2cm。 注射部位 選擇腹壁皮下注射法，位置在臍周上下5cm、左右10cm（除外臍周3cm）。

2 方法和護理 

2.1 注射部位的選擇:由于低分子肝素鈉在推薦劑量下皮下注射本品后其絕對生物利用度接近100％，3～5h后達到血漿平均最大抗ⅹa活性，因此選用皮下給藥方法。但是臍周有豐富的靜脈網，應避開臍周1 cm以免引起出血。注射部位為臍部周圍U狀區域，左右交替，避開皮膚破損和手術疤痕。一手捏起皮膚形成皺褶，一手持針垂直刺入，回抽無血后注入藥液。注射完畢后再放松皮膚，避免針頭左右擺動，輕柔操作。低分子肝素鈉皮下注射所致的局部出血與其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部濃度高有關［2］。前后注射兩針間的距離過小、捏起的組織過少，都會增加皮下出血的危險。患者應采取有規律輪換部位間隔注射，注射間距2 cm以上，避開臍周1 cm及腹壁下壁、瘢痕、皮膚破損處。

2.2 按壓的時間及力度：延長壓迫時間可減少皮下出血的危險，一般情況下，壓迫時間為3～5分鐘，皮膚下陷1～2厘米。應用低分子肝素鈉的患者大多同時服用其他抗凝藥物來增加抗凝效果，因而皮下出血的危險也相應增加。按壓時可選用棉球壓迫，適當延長壓迫時間。

2.3 改進后的注射方法:讓患者平躺，操作者用拇指和食指將皮膚捏起，針頭應垂直并全部刺入患者腹壁。垂直進針時針頭對皮下組織的創傷小不易誤入肌層引起出血。腹壁垂直注射法雖然能減少皮下出血，但是在實際操作中，患者腹壁脂肪厚薄影響藥物的吸收及擴散，過瘦的患者注射過深易誤入肌層，形成腫塊出血，過淺則進入筋膜區疼痛明顯。在注射時，護士應首先捏起皮膚形成皺褶，使皮下間隙擴大，細小血管松弛，便于藥液擴散、吸收。進針時，保證垂直進針，垂直拔針，推藥速度宜慢，避免用力過猛，損傷毛細血管組織。注射前可不必將空氣全部排盡，防止藥物浪費。同時指導患者用整個指腹按壓可增加受力面積。避免揉搓、熱療、立即活動。4h內不可淋浴。

2.4 加強責任心及用藥宣教:注意觀察注射部位瘀斑及出血情況，及時與醫生溝通，了解患者出凝血時間并確定按壓時間。護士應掌握正確的操作方法，提高注射技術及有效的按壓技巧。要認真與患者做好溝通，使患者明白各項要求的重要性，注意加強健康教育，提高患者的遵醫行為。

3 討論

一直以來，護理技術長期因理論與實踐不符而倍受廣大醫務人員的關注，嚴格按照書本上執行無疑存在許多弊端，如皮下注射，書本上講應該斜刺入皮膚，這樣損傷的部位及刺入毛細血管的幾率會大大增加。同樣，用棉簽只按壓針眼也不能有效防止出血，況且，腹部組織疏松，皮下脂肪較厚，毛細血管較豐富，容易導致出血。我科在實際操作中讓患者平躺，全身放松，操作者將患者腹壁皮膚捏起，這樣皮下間隙會增加，有利于藥物擴散吸收。拔針時改用棉球按壓針眼下方，減少皮下出血的危險［3］。注射低分子肝素鈉引起出血的另一原因可能是注射前排空氣時針頭留有藥物刺激皮膚引起，我科在操作中留有少量空氣，這樣就避免了上面情況的發生。［4］緩慢推注完藥物后，注射器針頭停留幾秒鐘待藥物基本吸收完后拔針，可阻止藥物反流。總之，應用低分子肝素皮下注射時，正確選擇注射部位、掌握注射深度、角度、皮膚皺褶垂直進針、緩慢推注、注射后適當加壓和規律輪換間隔注射等是避免皮下出血的可行措施。另外注射前加強健康宣教，注射時與護士更好配合，用藥后密切觀察也是減少注射局部出血的重要措施。

參考文獻

[1] 伍翠云，曹玉鴻，茆榮華，等.低分子肝素注射引起皮下出血238例原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2007，13(21)：61

［2］ 馮麗芬.不穩定性心絞痛患者應用低分子肝素鈉并發嚴重出血的觀察與處理[J].實用護理雜志，2002，18（8）：5

［3］ 閻逸生.肝素鈣新法治療不穩定性心絞痛的操作體會[J].實用護理雜志，1996，12（7）：328

［4］ 侯巖芳，趙偉.皮下注射低分子肝素不同進針方法對出血的影響[J].實用護理雜志，2007，19(10)：46