介入治療下肢動脈硬化閉塞癥

【摘要】目的：探討介入治療在下肢動脈硬化閉塞癥中的臨床應(yīng)用價值。方法：分析18例（24條肢體）下肢動脈閉塞性病變經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)及選擇性血管內(nèi)支架置入術(shù)后（PCI）的臨床療效。結(jié)果：所有病例經(jīng)綜合介入治療后均開通，臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，踝/肱指數(shù)由0.12～0.68上升為0.51~0.97。隨訪6個月~3年，6個月、1年、2年累計初次開通率分別為95.0%、85.0%、75.0%。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓、PTA及選擇性支架置入為主的綜合介入治療是下肢動脈閉塞性疾病有效的治療方法，但需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】下肢動脈硬化閉塞;介入治療;經(jīng)皮血管成形術(shù)；支架

【中圖分類號】R658.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3015（2011）02-0047-02

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是由于周圍動脈粥樣硬化所導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞引起的下肢缺血性疾病，是全身動脈硬化的局部表現(xiàn)，常見病因有高血壓、糖尿病。其主要臨床癥狀為下肢缺血性疼痛、間歇性跛行、肢體壞死。隨著社會日益老齡化和人民生活水平的提高，動脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率逐年增加。在這種趨勢下，迫切需要在ASO的治療方面有更進(jìn)一步的進(jìn)展。近年來，隨著血管介入技術(shù)的不斷提高，ASO正逐步向微創(chuàng)手術(shù)-經(jīng)皮血管腔內(nèi)手術(shù)治療的方向發(fā)展，這為ASO患者提供了多種創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡便的手術(shù)方法[1]。經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)（PCI）治療髂股動脈閉塞、狹窄已廣泛開展，隨著介入手術(shù)器械發(fā)展，對于膝下動脈閉塞性病變也取得了較好療效。筆者總結(jié)近2年來共18例(24條肢體)經(jīng)腔內(nèi)介入治療的患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。 

1 資料與方法

1.1 一般資料:男13例，女5例，年齡37～79歲；動脈硬化閉塞癥6例，糖尿病所致動脈閉塞10例，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管取栓術(shù)后復(fù)發(fā)血栓2例；16例患者系慢性發(fā)病，病程5~19個月，主要癥狀為患肢靜息痛、間歇性跛行、下肢潰瘍。2例急性患者系取栓后血栓復(fù)發(fā)。所有病例均行CTA診斷明確，髂外動脈節(jié)段性閉塞1條；股淺動脈節(jié)段性閉塞3條；其余病例均為局部狹窄，病變部位位于髂外動脈5條，股淺動脈6條，腘動脈2條，脛前動脈3條，脛后動脈2條，腓動脈2條。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 入路選擇:入路選擇是復(fù)雜性病例介入治療成功的關(guān)鍵，兩個標(biāo)準(zhǔn)方法是對側(cè)入路，同側(cè)入路。

①經(jīng)對側(cè)入路是髂、股－腘段介入的標(biāo)準(zhǔn)入路，優(yōu)點是并發(fā)癥少，容易掌握，導(dǎo)絲導(dǎo)航不復(fù)雜，拔管后壓迫沒有流入道受壓的擔(dān)心。②同側(cè)入路：其優(yōu)點是路徑短，對膝下動脈閉塞病變處理較方便；但與對側(cè)入路相比，高位穿刺腹膜后血腫或出血的發(fā)生率較高。穿刺前球管向外側(cè)傾斜25度展開髂內(nèi)外動脈；穿刺噴血后，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入5F擴張器，作路圖，導(dǎo)絲確定進(jìn)入股動脈，再送進(jìn)相應(yīng)血管鞘。

1.2.2 球囊擴張:鞘安置后，送入導(dǎo)管行血管造影，同時于病變部位注入肝素3000-5000單位、硝酸甘油200微克以防止急性血栓形成及動脈痙攣。導(dǎo)絲應(yīng)通過病灶，膝下病灶應(yīng)使用無創(chuàng)的0.018″或0.014″導(dǎo)絲通過。0.014″導(dǎo)絲適用過狹窄性病灶，而0.018″導(dǎo)絲用于通過完全閉塞病灶，V18-Control-Wire(Boston)具有較高的導(dǎo)航性及可曲張力，適用于通過大部分完全閉塞性病灶；過完全閉塞的腘動脈，可用到0.035″親水性導(dǎo)絲，通過了病灶后，應(yīng)改用微導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑PTA球囊反復(fù)擴張動脈狹窄段，腘動脈以下選用Submarine Plus球囊，直徑與冠脈相近，過0.018導(dǎo)絲。“Deep（類冠狀球囊）只能過0.014”。Deep球囊一般都得用6長鞘輸送，長鞘頭端要達(dá)SFA遠(yuǎn)端或腘動脈，這樣有助于球囊通過病變區(qū)域。球囊直徑一般選擇2.5－4mm，壓力13－17，時間3－8秒。對于導(dǎo)絲不能通過閉塞段病變，可留置溶栓導(dǎo)管12h行溶栓治療再行動脈血管PTA。18例患者均成功行PTA治療；其中3例股淺動脈閉塞患者是行溶栓治療后再成功實行PTA治療。

1.2.3 支架置入:16條髂、股動脈局部狹窄患肢行PTA治療后PCI治療，均選用庫克自膨式支架，其柔韌性好，抗壓力強是其特點。

1.2.4 介入后處理:術(shù)后直腿平臥24h，抗凝持續(xù)24h（靜脈內(nèi)肝素1000-1200U/h），保持APTT（activated partial thromoplastin time）60-80″。對動脈完全阻塞再通后或支架植入者，改用低分子肝素連續(xù)抗凝3周。 所有病人給予口服阿斯匹林0.1/qd；支架植入者加用口服氯吡格雷75mg/qd半年。

2 結(jié)果

24條患肢閉塞動脈均不同程度開通，16例行PTA及支架置入術(shù)（PCI）后DSA顯示開通程度為100%。膝下動脈閉塞均經(jīng)PTA治療后血管開通率85%。溶栓劑臨床上首選尿激酶。γt-pA具有溶栓作用強、對血栓具有選擇性、全身纖溶作用小等特點，但價格昂貴，并且臨床上未見有大宗報道，故不作為首選。

3 討論

下肢動脈閉塞性病變多有血管本身基礎(chǔ)疾病形成狹窄，單純?nèi)芩ǔｋy以徹底解除梗阻，在溶栓盡可能暴露原始狹窄基礎(chǔ)上行PTA與內(nèi)支架置入可從根本上達(dá)到治療的目的。PTA是一項比較成熟的技術(shù)。下肢動脈硬化閉塞癥PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維.使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術(shù)是一種機械擴張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動脈硬化閉塞癥PTA療效，血管壁的裂開深度必須達(dá)到中膜彈力層；病變長度對通暢率的影響較大，長度3 cm以下的病變，單純PTA的治療即可獲得良好的效果［2］。與外科手術(shù)比較，其成功率高，操作簡單，并發(fā)癥少，具有可重復(fù)性。近年來，為了避免PTA后病變血管經(jīng)擴張后彈性回縮和夾層撕裂，血管內(nèi)支架問世并在臨床廣泛使用，支架放置已成為主-髂動脈閉塞Ⅰ型患者的首選治療。本組病例顯示局部溶栓加常規(guī)球囊擴張后放置腔內(nèi)血管支架能提高動脈閉塞性疾病的治療效果；但對于膝下動脈閉塞病變?nèi)砸訮TA治療為主。不同部位的下肢動脈病變療效亦不同，髂動脈病變PTA及支架置入的近期療效、遠(yuǎn)期通暢率以及再狹窄率均優(yōu)于腹股溝以下動脈病變，股動脈支架置入后所引起的炎癥反應(yīng)也較髂動脈嚴(yán)重而廣泛。

介入治療下肢動脈硬化閉塞癥狀具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病的發(fā)展方向；與外科成形術(shù)一樣，面臨的問題主要是病變血管的再狹窄。究其原因，早期因素主要有技術(shù)瑕疵、再通血流量太低或血液凝固性增高等，中期因素主要是再通血管內(nèi)膜增生，而晚期主要是動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果［3］。目前，藥物輔助治療主要是針對早期的血栓形成和中期的內(nèi)膜增生，而對控制動脈粥樣硬化還沒有特別有效的方法。值得一提的是在改善肢體血液循環(huán)的同時，需有效兼顧全身相關(guān)疾病的治療：戒煙、限酒、降血脂、控制高血壓、控制血糖、預(yù)防心腦血管疾病對提高患者生活質(zhì)量和血管遠(yuǎn)期通暢率均有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張紀(jì)蔚.糖尿病下肢動脈缺血的介入治療[J].國外醫(yī)學(xué)#8226;內(nèi)分泌分冊，2004，24(5)：320-321

[3] 顏榮華，肖恩華.下肢動脈閉塞性疾病的血管內(nèi)介入治療進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14（2）：205-209