冠心病的影像學檢查

【中圖分類號】R56 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3015（2011）02-0028-02

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。隨著社會發展和人民生活水平的提高，冠心病在當前已經成為危害人們生命健康的常見疾病。早期干預是對冠心病進行二級預防的重要手段，這就需要對冠心病進行早期準確地診斷。早前的診斷手段主要依靠病人的癥狀和體征，以及心電圖檢查為主。但是上述手段由于冠心病表現的不典型使得診斷變得不精確和困難。近年來影像技術的發展在冠心病診斷方面取得的日新月異的成就，所以適當了解著方面的進展就顯得比較有意義。當前影像檢查的手段有很多，包括X線成像、超聲波成像、磁共振成像、核素成像等。

1 X線成像

X線成像是歷史最悠久的應用于醫學檢查的物理方法。隨科技發展有X線平片、冠狀動脈造影、CT檢查等手段。

X線平片：冠心病患者一般都會有左心室增大和肺循環的改變，胸部X線檢查可以顯示這些改變，所以胸部平片可以用來判斷冠心病的病情以及評估預后。另外，心肌梗死后的一些并發癥如室間隔破裂、室壁瘤等亦可在平片顯示。

冠狀動脈造影：冠狀動脈造影是在X線監控下通過由股動脈插入達冠狀動脈的細管注藥進行血池顯像的檢查方法，已經普遍應用于冠心病的檢查。冠狀動脈造影可以清楚顯示冠狀動脈的病理改變，如狹窄的程度和范圍、側支循環建立情況以及左心室整體和節段性運動功能狀態等，為病例的確診以及治療方法（比如介入和/或搭橋手術）的選擇提供依據，還可以用于評價治療效果。但此檢查屬有創性技術，并發癥相對較高，嚴重者可以死亡。

電子計算機斷層掃描（俗稱CT）:冠心病常常有動脈壁的鈣化，而CT不但在顯示鈣化方面有獨到的優勢，而且還能對鈣化進行積分評估。CT圖像還能夠清楚的顯示出心房、心室及冠狀動脈的正常形態結構和病理狀態下的表現，CT動態成像也可以觀察心臟的運動狀態以及對心臟功能進行評估，了解心肌灌注情況。CT具備的這些功能可以在冠心病的預測診斷和治療（冠狀動脈搭橋術和冠狀動脈擴張術）后的隨訪中發揮重要作用。目前應用廣泛的64層CT以及雙源CT技術已很成熟，在顯示冠狀動脈的變異、狹窄程度及斑塊性質的判定上扮演很重要的角色，已成為目前冠心病篩選及危險人群的普查最重要的手段。CT檢查的不利之處在于射線的危害及造影劑過敏之虞。

2 超聲波成像

常規的超聲技術包括二維超聲心動圖和多普勒超聲心動圖，新近發展的技術有心肌聲學造影、血管內超聲等。

二維超聲心動圖和多普勒超聲心動圖現在普遍用于冠心病的診斷。通過左心室短軸/長軸位觀察左心室整體和節段性室壁運動功能，結合負荷試驗（多為藥物）顯示左室壁節段性功能異常，可以用于心肌缺血以至心肌梗死的判斷。

超聲心動圖負荷試驗（目前臨床較常使用的是多巴酚丁胺負荷試驗）的原理是采用增加心臟負荷的方法使心肌耗氧量增加，檢測被誘發出的心肌缺血導致的心肌異常收縮以顯示冠狀動脈血流儲備不足。通過觀察心肌收縮的異常可應用于對冠心病進行早期診斷、監測存活心肌，再血管化病人心功能的評價以及心臟事件的預測。

心肌聲學造影是通過外周靜脈或冠狀動脈內注射微空泡聲學造影劑，當微空泡通過心肌微循環時，二維或多普勒超聲對其進行檢測，從而顯示心肌微循環情況。此方法可以闡明冠心病的病理生理變化。對冠心病來講主要是對微血管血流儲備的評估、早期無創診斷慢性冠心病。

血管內超聲是將微型超聲探頭送達冠狀動脈的主要分支，實時提供探頭所在位置的血管腔和血管壁的形態及結構，是迄今為止從形態學方面檢查冠狀動脈最理想的方法。因其能精確地評價動脈粥樣硬化斑塊的負荷以及有無鈣化、血管腔的直徑、植入支架貼壁是否完全等，故對于冠狀動脈介入治療有著重要的指導價值。但有創、價格昂貴限制了其在臨床的普遍應用。

3 磁共振成像

磁共振成像（MRI）:隨著磁共振軟硬件技術的進展，MRI已成為觀察心血管系統形態的主要影像學技術之一。而近年來MR技術對冠狀動脈成像取得的長足進步，使得MRI已經應用于冠心病臨床檢查。MR心肌灌注成像在不斷提高的時間及空間分辨率的新技術支持下，能夠真實地反映心肌灌注及其透壁程度，尤其能夠顯示對于缺血及壞死最敏感的心內膜下心肌病變，對梗死和存活心肌的檢測具有重要價值。相信對病人無創的檢查優勢會在應用上有著廣闊前景。

4 核素成像

核素成像即放射性核素檢查，主要方法有核素心室造影、心肌灌注顯像、心肌代謝顯像。

三種方法中目前應用最廣泛的是心肌灌注顯像，它是基于心肌聚集放射性藥物的多少與冠狀動脈灌注的血流量大小呈正比的原理來成像的技術，可以精確地檢測特異性的冠狀動脈狹窄和心肌缺血的位置并能精確量化心肌缺血的范圍和程度，在診斷冠心病和對其進行危險分層和預后評估具有了重要的臨床價值；

心肌代謝顯像是應用正電子核素斷層顯像（俗稱PET）方法來判斷心肌有否缺血以及缺血的范圍和程度，以輔助確立治療方案和估測預后。

總之對冠心病影像學檢查診斷的要求是精確判斷冠心病有否發生并能夠為合理的治療提供決策依據。冠心病的不同類型、不同的發展時期以及相關的病理生理學變化決定不同的治療方案，不同的治療方案決定了不同的影像學檢查技術的選擇。冠心病治療過程中亦需要采取不同檢查動態地評估治療效果及修正治療方案。不同檢查的選擇還應綜合考慮患者的病情、檢查費用和創傷性、安全性等。總之，冠心病影像學檢查技術多樣，一個合格的醫生應當綜合了解各種檢查的優劣，遵照循證醫學的原則選擇最合適的手段來為病人進行檢查，最大限度地發揮先進技術的優勢來為病人提供優質服務。