ICU中心靜脈導管相關性感染危險因素的調查研究

單榮芳,孫 華,李 峰

(江蘇省南通市第一人民醫院 ICU,江蘇南通,226001)

ICU患者多數處于病情危重狀態,需要實施有創監測及有創治療的占多數。中心靜脈導管則是危重患者監測、補液輸血、全胃腸外營養、輸入各種搶救藥物的重要通道。但隨之帶來的中心靜脈導管相關感染也在增加,不僅延長了患者的住院時間,增加住院費用,同時也增加了病死率。有報道顯示ICU護士缺乏系統的中心靜脈置管動態監測、評價知識及相關記錄知識[1]。本院ICU對行中心靜脈置管的患者使用動態護理記錄單,對中心靜脈置管實時評估、對癥護理并準確記錄,以了解ICU中心靜脈導管相關感染因素,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年9月～2010年3月在本院ICU行中心靜脈置管的患者105例,其中男66例,女39例,年齡(58.1±18.9)歲,置管天數(8.76±6.89)d。所有患者置管前無明確的感染征象。

1.2 研究方法

設計中心靜脈置管護理記錄單,一般資料包括:患者姓名、性別、年齡、診斷、住院號、置管類型(單腔導管、雙腔導管、飄浮導管)、置管部位(鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈)、導管固定(單處縫線、兩處縫線、其他)、置管深度、置管時間等;并對中心靜脈置管的護理、患者感染的情況跟蹤調查。

1.3 診斷標準

感染診斷:入住ICU 48 h后,排除其他原因的高熱或伴有畏寒,血培養陽性,導管尖端培養為相同病原菌。如導管培養陰性者,拔管后癥狀、體溫在24h內明顯下降也列為感染。

2 結 果

2.1 感染率

中心靜脈置管患者105例,77例次鎖骨下靜脈置管,6例次頸內靜脈漂浮導管,23例次頸內靜脈置管。中心靜脈導管感染 4例,感染率3.8%,每1 000個導管日感染率3.95。

2.2 中心靜脈置管時間與感染的關系

中心靜脈置管天數(8.76±6.89)d,鎖骨下靜脈置管77例次,有12例置管時間≥14 d,感染3例 ,感染率25.0%,置管時間分別為 14、18、21 d;有1例置管24～36 h發生感染,感染率1.06%。頸內漂浮導管置管6例,留置時間為3 h,未發生感染病例。頸內靜脈置管23例,留置時間均小于14 h,未發生感染病例。

2.3 原發基礎疾病、侵入性操作與感染的關系

原發基礎疾病包括休克、顱腦外傷、肺部感染、呼吸衰竭、肺部感染、多發傷、心肺復蘇(CPR)術后、腹部手術后、中毒等。其中腦梗塞合并肺部感染12例,3例次導管感染;帕金森病合并肺部感染1例,1例次導管感染。其它有休克14例、呼吸衰竭合并肺部感染15例,顱腦外傷14例、多發傷24例、腹部手術后12例,CPR術后 5例,中毒3例,未發生感染病例。侵入性操作:中心靜脈置管106例次,患者均行中心靜脈壓監測,78例行呼吸機機械通氣,32例氣管切開,全組均進行過留置導尿。

2.4 感染與導管的關系

本組中心靜脈導管感染均為鎖骨下中心靜脈置管,且為雙腔導管,經頸內靜脈置入中心靜脈導管均為單腔導管,漂浮導管均為5腔導管。感染4例均為經鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導管,感染率5.19%。

3 討 論

ICU中心靜脈導管的應用日益廣泛,導管相關性感染也成了相當棘手的問題。研究表明,ICU中與血管內裝置相關的菌血癥80%～90%為中心靜脈置管引起,導管相關性感染的發生率為4%～43%,病死率為10%～20%[2]。在進行置管操作時,病原微生物可隨導管插入時侵入;導管的護理、護理人員的無菌觀念等均為導管相關感染的可控因素[3-5]。患者基礎疾病及多項侵入性操作則為不可控因素。

3.1 感染時間

目前各醫院重癥監護室是按照自行設計的危重癥護理記錄單進行書寫,無統一的書寫格式。本科利用中心靜脈置管護理記錄單,對中心靜脈置管的患者進行中心靜脈置管動態護理記錄,實時評估導管情況,結合患者的實際需要,控制導管留置時間,平均留置時間未超過9 d。106例次中心靜脈置管,感染4例。其中1例發生在置管36～48 h內,考慮與置管操作有關;其他3例置管時間均≥14 d,可見置管時間與中心靜脈導管感染密切相關。與左選琴等[6]研究一致,超過2周以上須密切觀察感染指征。

3.2 感染與導管相關性

導管尖端和血液培養是診斷導管相關血流感染必不可少的手段[7-8]。本組均采用導管尖端和血液培養,同時立即拔管。在臨床實際工作中,患者需行中心靜脈壓監測,持續泵入血管活性藥物、氨茶堿等藥物以及擴容的需要,本科106例次中心靜脈置管中使用雙腔導管80例,單腔導管20例。鎖骨下靜脈置管部位僅1例為左側,其余均為右側鎖骨下,感染病例4例均為右鎖骨下靜脈置管,為雙腔中心靜脈導管。可見應用單腔靜脈導管感染的發生率低于雙腔中心靜脈導管,與劉玉簡[9]研究一致。但本科統計資料中頸內靜脈置管時間最長13 d,7 d內占67%,這與患者多為外科手術后、病情恢復快、盡早拔除中心靜脈導管有關。

3.3 感染與輸液相關性

導管腔增多,操作增多,感染機會也隨之增加,故嚴格無菌操作技術顯得尤為重要[10-11]。在美國,操作人員直接用含消毒液的棉片對輸液接口進行消毒,而在國內則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口,兩種方法比較,前者能將更多的力用于輸液接口。因此如條件許可,使用換藥包進行換藥的操作能達到更好的消毒目的。導管末端通常使用肝素帽來封閉,并盡量減少導管口的附加裝置如三通管、延長管。有研究報道[12]完全胃腸外營養時間越長,感染幾率越大。因為營養液24 h連續滴注,沖洗不徹底,營養物質黏附,定植菌容易生長。本組患者中有8例進行了完全胃腸外營養,經嚴密觀察、對癥護理后有1例患者于置管21 d發生導管相關性感染,細菌培養為雜菌。

3.4 感染與操作相關性

嚴格掌握中心靜脈置管適應證:置管操作時,嚴格執行操作規程與無菌操作技術,術者操作前戴好口罩、帽子、按外科洗手法洗手后用無菌巾擦干再戴無菌手套,穿無菌手術衣,穿刺部位鋪盡可能大的無菌單,保證置管操作過程絕對無菌。本組1例感染發生在置管48～36 h內,考慮與置管操作有關。也有資料報道導管穿刺部位的護理與導管相關性感染關系密切[13]。每例患者床頭配備快速手消毒劑,改善手衛生設施,定時監督手衛生執行情況。在進行血管內導管相關護理、治療操作前均應洗手,必要時戴無菌手套,嚴禁戴著手套在其他操作后再進行血管內導管相關治療、護理,防止從醫務人員的手獲得感染耐藥菌株。本組資料感染患者均為慢性疾病,基礎情況差,局部需要多次換藥,最多每班達3次換藥后將敷貼改為紗布,可見導管感染與局部多次操作有關。

我國血管內導管相關性感染的預防與治療指南明確提出,中心靜脈導管感染的預防和控制應當首先重視人員的教育與培訓。潘海燕[14]認為中心靜脈相關性感染的危險因素、預防措施等方面的知識教育和技能培訓至關重要。因此本科在加強規范操作培訓的同時,使用中心靜脈置管護理記錄單,結合患者實際情況評價導管通暢性、局部有無紅腫、滲出、是否實施封管操作等,使護理人員能及時、動態地了解患者穿刺部位局部情況的變化、置管處敷料的選擇及更換頻數等,指導臨床護理操作。使得與患者接觸時間最長的護理人員在思想上重視導管的維護,能仔細觀察局部情況、患者全身情況,特別對年輕護士的臨床操作更起到積極的指導作用,在縮短留置時間上醫護也取得更好的配合,有效地預防和控制了導管的感染。本科在對患者個體進行跟蹤觀察中,為回顧性科研提供了很高的價值,也為循征醫學提供了實證,是開展護理教學的重要依據。

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