快通道心臟外科技術應用于非體外循環冠脈搭橋術的護理研究

徐 蕓,王 月,劉長虹

(南京醫科大學第一附屬醫院,1.心胸外科;2.心臟科冠脈中心,江蘇南京,210029)

冠狀動脈旁路移植術是冠心病治療的主要方法之一[1]。非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)已被廣泛應用于臨床。隨著外科和麻醉技術的發展,將快通道心臟外科技術應用于OPCABG患者,可減少術后不適感、重癥監護室(ICU)時間及術后住院時間,從而節省有限的醫療資源。高質量的護理是快通道心臟外科技術的重要組成部分,可提高手術效果,預防和減少并發癥,降低病死率,本文總結分析快通道OPCABG與常規OPCABG患者的相關護理情況。

1 資料與方法

應用快通道心臟外科技術行OPCABG患者16例為快通道組,隨機選取同期OPCABG數據庫中非快通道心臟技術OPCABG患者16例為對照組。患者均為男性;年齡49～77歲,平均64.0歲;體重60～88 kg,平均 71.8 kg;身高 163～179 cm,平均169.3 cm。急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者24例,穩定性心絞痛8例,心功能Ⅰ級10例,Ⅱ級18例,Ⅲ級4例。左室射血分數在46.1%～75%,合并高血壓22例,合并糖尿病13例,合并高血脂3例。兩組一般臨床資料除高血壓、左室射血分數因素外其他因素構成比相同,無統計學差異,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

32例均在全身麻醉非體外循環下,根據術前冠狀動脈造影情況,搭2～4根橋血管。快通道組患者術中芬太尼總量控制在20 μ g/kg以內,關胸前停吸入麻醉藥,閉合胸骨后停異丙酚。確保術畢藥物對意識的影響已消失,患者清醒、血流動力學穩定,手術過程維持患者體溫在36.5℃以上。

氣管拔管的指征為:意識恢復;肌松藥殘余作用被拮抗,呼吸有力;中心與外周體溫正常;血流動力學穩定;無嚴重心律失常;胸管引流<50 mL/30 min。血氣分析應達到以下標準:①pH>7.30;②吸入氧濃度(FiO2)=50%時,氧分壓(PaO2)>95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③二氧化碳分壓(PaCO2)<45 mmHg;④紅細胞壓積(Hct)>25%及電解質正常。

2 結 果

兩組無手術死亡。快通道組患者均在手術室內術畢30～45 min順利拔除氣管內插管。對照組患者術后機械輔助通氣330～1 275 min后順利拔除,32例患者均痊愈出院,隨訪8～14月情況良好。見表2。

表2 兩組術后資料比較

3 圍手術期護理

3.1 健康教育

護理人員應多與患者交流,建立良好的護患關系,了解患者的心理狀況。術前進行健康宣教,講解麻醉方法、手術效果、可能的不適癥狀以及術后注意點,消除患者緊張、焦慮狀態。教授正確的咳嗽咳痰及做深呼吸運動的方法,吸煙患者術前至少戒煙2周。

3.2 術后監護

嚴密監護生命體征變化,控制心率,減低心肌氧耗,糾正心律失常,保證循環平穩。快通道技術的患者,尤其要加強呼吸道護理,每2h翻身拍背咳痰1次,及時排出呼吸道分泌物。機械通氣的患者要限制過度通氣,使用低潮氣量,如達到拔管指證應及早拔管。

3.3 并發癥護理

維持水、電解質及酸堿平衡,定期作血氣檢查,糾正缺氧,及時補鉀,維持血鉀濃度在正常水平。嚴密監測心律、心率變化,出現心律失常時,迅速查找并消除誘因,在醫生指導下行復律治療。聯合應用正性肌力藥物和血管擴張藥物治療術后低心排綜合征,根據血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓情況及時調整血管活性藥物用量。

術后加強胸部理療,給予霧化吸入,使患者掌握正確有效的咳嗽咳痰方法,減少肺部感染的發生率。咳嗽反射弱的患者,利用高滲液體刺激患者咳嗽。必要時可行鼻導管吸痰或纖支鏡吸痰。注意觀察痰液的量、色、性狀,懷疑感染行痰細菌培養+藥敏檢查,根據結果使用抗生素。

術后定期觀察切口及時換藥,保持切口敷料清潔干燥。合并糖尿病患者嚴密監控血糖并合理使用抗生素。患者未規律進食前應用胰島素,控制血糖維持在6～10 mmol/L。

4 討 論

快通道心臟外科技術主要是指通過多種方式來提高心臟手術患者的管理效率[2]。建立在對病情穩定、無并發癥的患者無需長時間機械通氣觀念上的快通道心臟麻醉技術是其核心內容,主要體現在3個方面:①盡早氣管拔管,即術后拔管時間<3 h;②盡早脫離ICU監護,回到普通病房;③盡早出院,其主要優點是拔管早,安全可靠,減少醫療費用,節約醫療資源[3-4]。快通道心臟外科技術的應用取決于手術小組對患者圍手術期病情的把握,絕大多數心臟手術患者都能夠早期拔管。若患者有下列情況則不建議應用快通道:①術前射血分數<30%;②術后心功能衰竭,需用IABP等輔助循環的患者;③心肌梗塞進展期的患者;④伴有左束支傳導阻滯或頻發室性期前收縮;⑤嚴重呼吸功能障礙[5]。術前臨床一般資料表明,快通道組患者術前病情平穩,合并高血壓人數較少,心功能較好。

術前護理人員要對患者進行充分呼吸功能鍛煉,患者不僅要了解自身疾病,而且要掌握主動配合方法(如正確的咳嗽咳痰)。術前給予足量的鎮靜劑以消除患者的緊張情緒。應用β1腎上腺素受體阻滯劑降低心率、減少耗氧量。鈣通道阻滯劑選擇性地擴張冠狀動脈、減弱心肌收縮力。術前控制患者心率、血壓在滿意范圍,使術中循環易于管理,為術后即刻拔除氣管內插管打下良好基礎。

術后的拔管取決于術中心肌血管情況、患者清醒程度、體溫、血流動力學、術后出血情況等因素。快通道組16例患者均到達術畢即刻拔管指征,予以順利拔除。

早期拔管避免氣管插管刺激引起的血壓升高、心率加快,心肌耗氧增加,又避免長時間機械通氣的呼吸道并發癥。拔除氣管插管后,患者更舒服,有調查發現快通道組患者對手術滿意度明顯高于傳統手術組。Quasha等[4]研究認為,患者盡早拔管和采取坐位,呼吸道粘膜功能恢復較快,深呼吸和咳嗽輕松,易于排痰。本研究中快通道組16例患者中無1例發生與快通道技術相關的并發癥。快通道組患者的ICU時間和術后住院時間明顯短于對照組。

對于快通道組患者,由于術后即刻拔除氣管內插管,術后即刻交感神經興奮易引起心肌缺血、心律失常,增加呼吸做功,引起低氧血癥及肺不張[6],甚至需要再次插管。快通道組有2例患者拔除氣管內插管后3h內出現了低血氧癥狀,予以面罩加雙腔鼻導管吸氧,翻身拍背咳痰等措施后癥狀好轉消失。術后護理人員的呼吸系統管理對快通道組患者來說,顯得尤為重要。術后6 h內每30 min聽診1次,及時掌握肺部情況及呼吸音的變化,并結合血氣分析和連續指末血氧檢測,綜合判斷患者的呼吸情況。

疼痛的管理是快通道心臟手術成功的另一重要方面,術后疼痛及各種管道刺激是造成術后患者不適、應激反應增強和血流動力學波動的原因之一。術后控制疼痛可以減少交感神經活性,減輕對心血管功能的影響[7]。有效鎮靜鎮痛不僅使患者能耐受機械輔助通氣,而且即刻拔管患者的疼痛緩解有利于自主呼吸。疼痛既可以發生在切口部位,也可以由呼吸運動引起。關胸前胸骨周圍及皮膚縫線處注射普魯卡因,術后應用曲馬多。

[1]高長青.二十一世紀的冠心病外科[J].中華外科雜,2006,144(10):649.

[2]Rogowski J,Jarmoszewicz K,Jagielak D,et al.Less invasive coronary artery bypass grafting[J].Wiad Lek,1999,52(9-10):488.

[3]Quasha A L,Loeber N,Feeley T W,et al.Postoperative respiratory care:a cotrolled trialof early and late extubation following coronary artery bypass grafting[J].Anesthesiology,1980,52:135.

[4]Cheng D C,Karski J,Peniston C,et al.Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use:a prospective,randomoized,controlled trial[J].Anesthesiology,1996,85(6):1300.

[5]李立環.心血管麻醉進展-快通道技術[J].麻醉與監護論壇,2004,62:97.

[6]Butler J,Chong G L,Baigfie B J,et al.Cyokine responses to cardiopulomonary bypass withmenbrane and bubble oxygenation[J].Ann Thorac Surg,1992,53(5):833.

[7]Bowler I,Djaiani G,Abel R,et al.A combination of intrathecal morphine and remifentanil anesthesia for fast-track cardiac anesthesia and surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16(6):709.