1例重癥甲型流感孕婦的護理干預

丁玉琴,周永香,時寬凡

(江蘇省連云港市中醫院護理部,江蘇連云港,222000)

2009年11月12日1例重癥甲型流感孕婦入住本院,經過積極治療及護理,患者康復出院,未發生交叉感染。

1 病例資料

患者女,24歲,因“咳嗽,咳痰,呼吸困難發熱,咽試紙(+)”經甲型流感專家組診斷以“甲型H1N1流感”收住本院感染隔離病房。入院時以鼻導管吸氧,血氧飽和度 20%,血壓 110∕80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體溫38.0℃,心率108次/min,呼吸25次/min,胎兒正常。11時20分予面罩吸氧7 L/min,血氧飽和度升至80%左右,胸片示兩肺高密度陰影。后予無創呼吸機輔助呼吸治療,壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)模式。初始吸氣壓6～12 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa),呼氣壓5 cmH2O,待患者適應同步 ,吸氣壓力逐漸增大12～15 cmH2O,以患者能夠耐受為度,呼氣壓力為6～8 cmH2O,呼吸頻率12～18次/min,氧流量6 L/min,血氧飽和度為91%～94%。同時加強胎心及宮縮監測,予抗病毒抗感染,化痰,糾正電解質,加強營養等治療。14日患者兩肺陰影減少,病情穩定。B超示胎兒正常,家屬示意保留胎兒。16日咽試紙(-),12月25日患者臨床痊愈出院。

2 護 理

2.1 加強心理疏導

對于傳染病患者,尤為重要的是心理護理[1-2]。由于對疾病知識的缺乏,患者及家屬入院時心理壓力大 ,擔心會給胎兒造成不良影響。因此,護士在給患者做檢查或操作時 ,應解釋其目的、步驟、檢查結果及其所代表的臨床意義,解釋胎心及宮縮監測的目的,穩定患者情緒。

2.2 加強胎兒的監護

孕婦缺氧可造成胎兒窘迫甚至胎死宮內。因此 ,患者入院后應動態監測血氧飽和度及血壓。母體本身對缺氧,血壓下降不會有很大害處 ,但胎兒對這種變化最為敏感 ,當母體動脈血壓下降時 ,子宮血流會明顯降低而造成胎兒窘迫的現象[3]。因此 ,必須密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸及每小時尿量的變化,以及早發現異常,及時處理。

2.3 嚴密觀察病情變化

高熱的觀察與護理:每1～2 h測量體溫1次并作好記錄。發熱時機體代謝增加 ,耗氧量增大,應及時給予物理降溫 ,必要時可用藥物降溫。出汗較多 ,要及時更換衣服,鼓勵患者多飲水,飲適當鹽水。

動態觀察病情:重癥患者臨床特征之一為肺部炎癥滲出進展迅速,很快出現低氧血癥,表現為胸悶、氣促、呼吸困難,甚至發展至成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。故應密切觀察病情,動態監測血常規、胸部X線、血氣分析及生命體征變化。專人護理,發現鼻面罩漏氣、氧氣管道脫落、痰多等情況,及時處理,根據心電監護和血氧飽和度監測及時調整呼吸機參數。

2.4 做好消毒隔離及個人防護,防止交叉感染

房間的準備及消毒:將患者安排在安裝有單向負壓排氣扇及透光良好的單人房間,每天用強氧化高電位酸化水原液噴霧,室內空氣消毒2次,用量為20～30mL/m3,作用30min,地面用2 000 mg/L有效氯濕拖。

用物的消毒與隔離:患者及醫務人員的用物均根據其不同類別 ,采用40%福爾馬林熏蒸及高壓滅菌處理后使用,監護用物固定于病室專人專用,盡量使用一次性物品。

消毒液的準備:病室門口置0.2%～0.5%過氧乙酸1盆,操作前后及接觸患者前后均消毒雙手;門口地上放置浸有2 000 mg/L有效氯的腳墊,并及時加消毒液以保持濕潤;病床放置一加蓋容器,內盛足量1 500～2 500 mg/L有效氯消毒液,用作患者排泄物、分泌物的隨時消毒,作用時間30～60 min,經消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房廁所,消毒痰具1次/d。

患者的管理:隔離期內一切生活活動在室內進行,謝絕探視,避免交叉感染。

個人防護:進入病室前需戴好帽子、12層棉紗口罩、穿好隔離衣,戴乳膠手套、鞋套等,必要時戴好防毒面具、眼罩。在診療甲型H1N1流感患者過程中產生的醫療廢物,應根據有關規定進行處置和管理。

2.6 注意氣道的濕化及時清除分泌物

無創呼吸機治療后患者呼吸道自身的濕化作用明顯降低,導致氣道干燥、痰液黏稠,形成痰痂阻塞氣道加重呼吸困難,從而增加了肺部感染的幾率。因此,治療時要注意調節無創呼吸機的濕化水溫在32～35℃,應注意觀察及時添加液體。每天進行霧化吸入,每次15～20 min,以稀釋痰液。霧化后給予拍背鼓勵患者咳痰,咳嗽無力時給予吸痰,避免痰窒息的發生,保證呼吸道的通暢。

2.7 保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢是確保無創通氣治療的有效前提 ,在使用呼吸機輔助通氣前鼓勵患者自行咳嗽,如果患者咳嗽無力或不能咳嗽應給予翻身叩背、吸痰。進行無創通氣治療前,要選擇合適的體位和口鼻面罩,無論采取哪種體位,均要保持頭頸、肩在同一平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢,防止枕頭過高,使呼吸道狹窄,影響氣流通過降低療效[4-5]。

2.8 加強營養支持

在住院期間,除積極治療疾病外,應注意加強營養支持治療。首先應盡量避免食用易產氣的飲食,若產生過多會使換氣量及通氣量增加,增加呼吸負擔;其次應選擇含優質蛋白高及熱量高的食物,如牛奶、肉類等;此外,需注意飲食搭配,增加各種維生素的吸收,如新鮮蔬菜、水果等。通過增加營養支持治療,可增強患者抵抗力,促進疾病恢復。

2.9 常見并發癥預防及護理

腹脹:無創通氣時易產生誤咽,如患者張口呼吸等,發生胃充氣膨脹,患者感覺極為不舒適。因此,應指導患者閉緊口用鼻呼吸,減少吞咽動作。出現胃脹氣時,應盡早行胃腸減壓,若已引起小腸脹氣,可用芒硝外敷腹部或肛管排氣等處理。

壓迫性損傷:由于長期壓迫極易造成鼻脊處、兩顴骨部出現紅腫疼痛甚至破潰。鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊以減輕壓迫;已經潰破者可用金霉素眼膏貼敷,注意保持局部清潔,及時換藥,防止繼發感染。

吸入性肺炎:可因患者惡心嘔吐或呼吸機的螺紋管積水倒流至呼吸道所致。持續使用呼吸機者,呼吸機的螺紋管、接頭積水器、濕化器應消毒2次/周,用1:400消毒靈溶液浸泡30 min,一次用完后連同呼吸機徹底消毒,2次/周清潔空氣過濾網,每日擦洗呼吸機,面罩或鼻罩用75%酒精消毒1次/d。每日更換濕化水并隨時添加,并保持積水器處于較低水平,以免影響潮氣量和積水倒流而導致意外。

刺激性角膜炎:由于鼻梁根部漏氣刺激雙眼,導致雙眼球結膜干燥充血,故要防止面罩鼻梁根部漏氣。在使用無創機械治療時可囑患者盡量閉眼,減少氣體對眼角膜的刺激,如出現角膜炎可用抗菌藥物眼藥水。

皮下氣腫:呼吸機呼氣末壓力過大等原因,可能會引起面部,頸部以及胸部等部位皮下發生氣腫,所以要嚴密觀察,經常觸摸頸部等部位是否有捻發音。

2.10 面罩及管道漏氣的護理

無創通氣在使用時,出現漏氣會影響通氣效果,易產生低氧血癥及加重二氧化碳潴留。為避免漏氣:①要根據患者選擇合適的面罩或鼻罩 ,有條件時可根據患者臉型臨時制作;②固定帶應在患者耐受情況下扎緊 ,一般以固定帶與皮膚間能伸進一指為宜 ,必要時可適當加緊;③在每次使用前應檢查呼吸機管道連接是否緊密 ,有側孔的面罩需注意側孔是否關閉 ,有時在插胃管需使用無創通氣時還需注意胃管與面罩或鼻罩連接的氣密性。在使用呼吸閥時 ,應關閉所有側孔 ,另外還需注意濕化瓶的連接。無創呼吸機使用時可在監控界面上查看漏氣情況及潮氣量 ,漏氣量應與潮氣量大致相等。

[1]葛軍玲.傳染患者的心理護理[J].哈爾濱醫藥,2006,26(3):109.

[2]李桂華.傳染患者心理護理的心得體會[J].中國社區醫師:綜合版,2008,10(10):131.

[3]李育紅,付 麗,樊 紅.硬膜外阻滯剖宮產術中低血壓的處理及護理[J].實用護理雜志,2000,169:27.

[4]朱 蕾.無創機械通氣的臨床應用[J].國外醫學:呼吸系統分冊,2004,243:192.

[5]張 川,鄭碧霞,程金川,等.無創呼吸機在綜合監護室的應用[J].四川醫學,2005,264:91.