急性膽源性胰腺炎個體化營養支持的護理

薛新芳

(江蘇省泰州市人民醫院肝膽外科,江蘇泰州,2i25300)

急性膽源性胰腺炎(ABP),是常見的外科急腹癥之一,在國內占急性胰腺炎的50%以上[1]。營養支持是急性膽源性胰腺炎治療的重要措施,系統的營養支持治療,不僅可以幫助患者渡過急性反應期,而且為后續治療創造良好的營養條件。本科自2008年來對急性膽源性胰腺炎患者配合個體化營養支持方案實施護理,取得了顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者30例,男 19例,女11例,年齡17～72歲。患者均有上腹或全腹痛,伴或不伴有惡心嘔吐,均有上腹壓痛,部分伴有反跳痛和腹肌緊張。血、尿淀粉酶升高。B超、CT或MRI檢查發現胰腺腫脹、胰周急性液體積聚,并確定有無膽囊或膽管有無結石梗阻。按Ranson評分,重癥胰腺炎4例。

1.2 方法

綜合治療措施包括:常規給予一級護理、重癥監護。①抗休克治療:補液、維持水、電解質平衡。②胰腺休息療法:禁食水、胃腸減壓、生長抑素及質子泵抑制劑的使用,使用善寧或施他寧抑制胰腺分泌,使用烏司他丁抑制胰酶活性,使用胰肽酶抑制胰蛋白酶活性。③抗生素的使用如喹諾酮類、三代頭孢及甲硝唑等。④解痙止痛。⑤并發癥的治療。⑥個體化的營養支持治療:根據患者腸功能恢復、腹腔壓力、胰腺炎形態學和酶學指標,選擇個體化的營養支持方案。輕癥患者,禁食小于3 d,無需特殊營養治療,恢復至正常低脂飲食;一旦禁食大于3 d,常規放置鼻腸管,考慮營養支持。對于重癥患者,早期考慮使用營養支持。營養支持遵循腸內、腸外營養相結合,并優先選擇腸內營養的原則。采用營養支持治療,并加強護理。全組患者均接受膽道手術治療,2例患者禁食3 d內直接過渡至低脂飲食。

1.3 結果

急診行膽囊切除、膽管引流、胰周引流術6例,出院前行膽囊切除術24例。急診手術于術中放置空腸造瘺管,22例患者經內鏡下放置鼻腸管。30例全部治愈,術后恢復順利。

2 營養支持的護理

2.1 營養狀況評估

身體狀況:通過患者的體重、血紅蛋白和血清前白蛋白、白蛋白水平、血尿淀粉酶、細胞免疫功能、氮平衡程度及心、肺、腎功能,可了解患者的營養狀況及各臟器對營養支持的耐受程度,有助于制定和調整護理措施。

心理和社會支持狀況:評估患者及家屬對營養支持重要性和必要性的認知程度,對營養支持的認知、態度,以及對營養支持費用的承受能力,以取得患者及家屬的合作。

2.2 營養支持的護理

胰腺炎急性期禁食的目的是減少食物及酸性胃液對胰腺外分泌的刺激,禁食必然使得患者營養物質攝入減少,因此必須通過合理的營養支持來改善患者的營養狀況。對于輕癥患者,禁食在3d以內的,不需要行全腸外營養支持(TPN),維持體內水電解質平衡即可,部分患者甚至不需任何特殊營養支持,便可轉換為低脂飲食。對于禁食3d以上的患者,首先采用TPN,待患者度過急性期,腹內壓下降,腸功能恢復后盡早開始逐步轉換成腸內營養支持(EN)[2-3],待胰腺炎恢復后行膽囊切除術。因膽道梗阻或重癥患者行急診手術可在術后3～5 d開始實施TPN向EN轉換。

TPN的護理要點:①TPN營養液配制:本院使用的3 L袋由制劑室在具備層流條件的配置中心統一配置。②深靜脈置管護理:常規使用深靜脈實施TPN,每日用2.5%碘伏消毒穿刺部位皮膚后更換敷料,并檢查有無導管脫出及穿刺處皮膚感染。輸液前檢查導管是否通暢,輸液結束后用肝素稀釋液封管。深靜脈置管避免用來采血和輸血。③血糖監測:TPN期間容易發生糖代謝紊亂,監測血糖變化,預防并及時處理低血糖和高血糖引起的高滲性昏迷[4]。

EN的護理:①喂養管的護理:妥善固定喂養管,防止移位和滑脫。無論是鼻腸管還是空腸造瘺管,滴注營養液前后必須使用生理鹽水沖洗管道,保持管道通暢。②營養液滴注的護理:營養液配置也需嚴格無菌操作,現配現用;根據患者腸道耐受情況,逐步增加輸注的總量、濃度和速度,有條件可以使用專用的輸注泵和加熱器。③并發癥的觀察和處理:腸內營養的主要并發癥是胃腸道反應,如惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉,可以通過減慢滴速、降低濃度讓患者腸道逐步適應[5]。腸內營養還需防止誤吸,雖然營養液的滴注部位在近端空腸,仍有部分患者從胃管內引出營養液,所以在滴注時患者取半臥位,當胃管內有營養液引出,需延遲或暫停滴注。

3 討 論

合理的營養支持,尤其是早期積極的腸內營養,有利于胰腺炎的治療,因為它既能使得胰腺得到充分休息,又能幫助患者順利渡過急性反應期,減少并發癥,還能為進一步治療膽道疾病創造條件[6-8]。本科采取個體化營養支持方案,盡早進行營養干預,使得患者的營養狀況得到很大的改善,在1次住院期間順利接受相應的膽道手術。根據患者的病情和營養狀況積極選擇合適的營養方案,是急性膽源性胰腺炎營養治療的重要環節。個體化的營養支持方案,一方面可以增加營養治療的效率,另一方面可以減少營養治療的成本。另外,合理的營養支持可以幫助患者盡快接受膽道手術,也有利于術后的恢復。個體化營養支持方案的護理在急性膽源性胰腺炎的治療中值得推廣。

[1]吳在德.外科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:577.

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[3]周鮮英,王 磊,劉文俠.重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養支持的護理[J].實用全科醫學,2008,6(5):534.

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[6]汪生梅.重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養的觀察與護理[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2009,5(9):39.

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