擴張型心肌病藥物治療的護理體會

秦 霞

(江蘇省泰州市中國醫藥城醫院心內科,江蘇泰州,225300)

擴張型心肌病臨床表現同充血性心力衰竭[1],目前治療原則是針對充血性心力衰竭和各種心律失常[2],因此藥物治療擴張型心肌病仍然是臨床主要手段,本文報告對該病的護理體會。

1 臨床資料

患者29例,除外其他病因明確的器質性心臟病,均經超聲心動圖證實,年齡 31～78歲,男20例,女9例,安裝起搏器5例。經過治療護理,27例癥狀緩解,栓塞1例,死亡1例。

2 護 理

2.1 安全用藥

血管擴張劑:心力衰竭治療最重要的進展之一就是血管擴張劑的使用[3]。血管擴張劑最主要的不良反應是低血壓。臥床患者下床時,指導其先坐起,停留2～3 min,無頭昏后兩腿下垂片刻,無不適后站立。還應向患者解釋使用血管擴張劑時可能出現頭痛、頭部搏動感、心悸、惡心等不良反應。大部分患者經對癥處理后緩解,極少部分不能耐受乃至更換藥物。

靜脈泵入硝酸甘油或硝普鈉時若無中心靜脈置管應使用留置針,盡量選擇上肢較大的靜脈。硝普鈉初始計量0.5 μ g/(kg·min),以后根據血壓 ,以 0.5 μ g/(kg·min)漸增 ,常用劑量 3 μ g/(kg·min)?；颊哂栊碾姳O護,更改泵速時,護士每2～3 min測1次血壓,防止血壓驟降。配制好的硝普鈉每4 h更換1次,更換藥液時,將配制好的藥液裝到第2道微量泵上,調節好泵速,迅速更換藥液。嚴禁反折延長管,減少由于注射泵機械原因造成短時間內藥物輸入過多而引起的血壓波動[4]。及時測量血壓,觀察更換藥液對血壓的影響,及時處理。硝普鈉用藥72 h以上,應每日測定血中硫氰酸鹽濃度,使其不超過12 ng%[5]。硝酸甘油持續靜注24～48 h即可,不宜過長以免產生耐藥性而降低療效。

洋地黃制劑:靜脈推注西地蘭時,劑量準確,緩慢靜注,建立心電監護,邊推邊觀察心率、心律變化?；颊咦≡杭俺鲈汉蠖紝㈤L期服用地高辛,要教會患者數脈搏的方法及觀察洋地黃毒性反應的癥狀,心率在60次/min以下禁忌使用,如漏服1次,下次不得補服。

利尿劑:聯合使用排鉀利尿劑及保鉀利尿劑,前者間歇使用,后者可持續應用。使用利尿劑期間,準確記錄24 h出入量,觀察氣急及水腫癥狀有無好轉。尤其注意電解質變化,尿量過多,鉀從尿中排出導致低鉀血癥,使心肌對洋地黃的敏感性增高,誘發洋地黃中毒。靜脈補鉀濃度根據深淺靜脈不同而不同,深靜脈補鉀濃度為30‰,淺靜脈為3‰,輸液速度宜慢?？诜a達秀時要注意不能嚼服,且飯后服用,以減少對胃粘膜的刺激。告知患者食用含鉀較多的食物如紅棗、橘子、瘦肉、蘑菇等。同時也要防止失鈉性低鈉血癥及稀釋性低鈉血癥。利尿劑避免夜間給藥,以免頻繁排尿而影響睡眠。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑:ACEI類藥最常用的是卡托普利,該藥最常見的不良反應是咳嗽。本組有1例患者持續干咳,對癥處理后仍不見好轉,患者不能耐受,后換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。擴張型心肌病患者長期應用β受體阻斷藥治療可減輕癥狀,延緩病情進展,但可加重支氣管痙攣,故原有支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者慎用。同時還要觀察心率及心電圖變化,其負性頻率作用可致房室傳導阻滯。

抗凝劑:擴張性心肌病患者有高度血栓栓塞并發癥的危險。本組中發生1例腦栓塞。長期口服華法林的患者,注意有無皮膚瘀斑、牙齦出血、月經增多甚至消化道及腦出血,定期檢查凝血功能。

抗心律失常藥:擴張型心肌病患者常合并有心律失常,臨床使用較多的抗心律失常藥是胺碘酮。常規以3 mg/kg稀釋后靜脈給藥、口服維持。長期口服時最嚴重的不良反應是引起肺纖維化。另外致命性的心臟毒性反應是QT間期延長,住院期間要觀察患者的心率,監測QT間期。指導長期服用者定期來院復查心電圖、胸片和甲狀腺功能。

2.2 提高用藥依從性

藥物治療依從性不好是導致擴張型心肌病患者再入院的首要因素[6]。導致其依從性不高的因素可能與經濟、藥物種類多、不良反應、重視不夠等因素有關。住院期間護士應向患者詳細解釋服用藥物的重要性及各類藥物的作用及不良反應、服用方法,使其了解服藥與病情轉歸的利害關系,這樣也提高了患者出院后繼續服藥的依從性。同時鼓勵家屬督促患者服藥也是十分必要的。

3 討 論

擴張型心肌病病因未明,病程長短不一,尚無特殊的防治方法,充血性心力衰竭的出現頻度較高,預后不良,死亡原因多為心力衰竭和嚴重心律失常。癥狀出現后平均5年生存率不到 50%。20世紀90年代以來,慢性心力衰竭的治療有了重大突破。心衰的治療目標應不僅僅是改善癥狀、提高生活質量,更重要的是針對心肌重構的機制,延緩和逆轉心肌重構的發展,從而降低心衰的病死率和病殘率。新的常規治療或標準治療已取代了傳統的強心利尿擴血管的常規治療。2001年我國、美國和歐洲的心衰治療指南均一致認為:慢性收縮性心衰的治療應是以神經內分泌拮抗劑為主的3大類(即利尿劑、ACEI、和β受體阻滯劑)或再加上地高辛的四大類藥物的聯合應用[7]。

心衰治療是心臟病治療的最后機會,是一個系統和長期的過程。有研究表明患者的心衰健康教育知識淡薄,部分患者癥狀改善后繼續應用原藥物劑量甚至自行停藥或減藥,待癥狀惡化時反復至急診就診或住院治療[8]。護士掌握疾病和相關藥物知識,在患者住院期間進行有效的護理和全面的健康教育,可改善癥狀,提高生活質量和藥物依從性。

[1]Leonard S.Lilly.心血管病理生理學[M].第 3版.北京:人民軍醫出版社,2006:184.

[2]葉任高.內科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2003:335.

[3]Leonard S.Lilly.心血管病理生理學[M].第 3版.北京:人民軍醫出版社,2006:186.

[4]楊松林.微泵注射硝普鈉的注意事項及護理[J].哈爾濱醫藥,2006,22:3.

[5]楊躍進.阜外心血管內科手冊[M].第1版.北京:人民衛生出版社,2006:72.

[6]丁小偉.影響擴張型心肌病患者再入院的因素分析[J].實用臨床醫藥雜志,2009,5(5):20.

[7]戴閨柱.21世紀慢性心力衰竭指南演變的啟示[J].中華心血管病雜志,2009,37(10):867.

[8]范惠華,史浩穎,金 煒,等.三級醫院心力衰竭門診管理方案對患者預后的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(7):595.