重型顱腦損傷的護理體會

王英華

(江蘇省溧陽市中醫院,江蘇溧陽,213300)

隨著社會的進步和發展,機動車輛增多,車禍的發生率急劇上升,在外傷中尤以顱腦損傷較重。通常顱腦損傷具有病情重、變化快、復合創傷多、救治復雜、病程較長、并發癥多、護理工作量和難度較大等特點,在護理此類患者時,在病情觀察、呼吸道護理、基礎護理、氣管切開護理、康復護理等方面,需要護士耐心細致地工作,且是一個漫長而艱難的過程,同時,家屬的理解和積極的配合也相當重要。本文報告2007年1月～2009年12月42例重型顱腦損傷患者的護理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例42例,均系車禍引起的重型顱腦損傷,人院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)4～10分,年齡18～68歲。其中男35例,女7例;廣泛腦挫裂傷10例,蛛網膜下腔出血4例,硬膜下血腫12例,硬膜外血腫9例,多發性顱內血腫5例,原發性腦損傷2例。對患者重點加強病情觀察、呼吸道護理、基礎護理、氣管切開等護理。

1.2 結果

本組病例治愈26例,中殘7例,重殘3例,死亡6例。

2 護理要點

2.1 病情觀察

意識、瞳孔、生命體征的改變:降低重型顱腦損傷死亡率的關鍵是早期判斷顱內血腫,在腦疝出現之前及時手術,早期應15～30 min觀察1次意識、瞳孔、生命體征。顱腦外傷患者入院后應首先注意觀察有無意識障礙及意識障礙的程度、發展趨勢,這是早期診斷顱內血腫發現腦疝的重要環節。傷后繼發出現的瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據。如果一側瞳孔進行性散大,對光反射消失,說明已形成腦疝;而傷后神志清醒,一側瞳孔散大,可能為動眼神經損傷;雙側瞳孔縮小、光反應遲鈍,則可能橋腦損害、蛛網膜下腔出血。當血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減慢不規則,提示腦干功能衰竭;小腦幕切跡疝前出現呼吸深慢,枕骨大孔疝則可出現呼吸不規則或停止[1]。取決重型顱腦損傷患者病情變化的因素有出血量和出血的部位,對此要求護士應有高度的責任心和病情的預見性,應了解病程發展的規律和不同部位出血的特殊表現,及時發現異常,匯報醫生處理。

嘔吐物的觀察:由于重型顱腦損傷顱內壓增高,可以引起反射性的嘔吐。如嘔吐物為咖啡色或暗紅色,提示合并上消化道出血或胃潰瘍。重型顱腦損傷合并消化道出血的發生率為16%～50%[2],因此應注意觀察嘔吐物的色、質、量及大便情況。

2.2 保持呼吸道通暢

呼吸暢通是重型顱腦損傷患者的搶救關鍵。在外傷早期,由于嘔吐物、異物、血液、舌后墜都可造成呼吸不暢通,加重腦水腫,應及時吸盡嘔吐物、異物,解除舌后墜。對短時間內不清醒的患者應盡早開放氣道,行氣管切開。顱腦損傷患者應及時吸氧,如呼吸微弱、潮氣量不足應及早使用呼吸機維持正常呼吸。為防止顱內壓增高,吸痰時間不能超過15 s。痰粘稠不易咳出,咳嗽無力者應定時翻身拍背[3]。一般顱腦外傷應常規床頭抬高10～30°斜坡位,有利于腦部靜脈回流,減輕腦水腫和腦腫脹,以降低顱內壓,且能保持呼吸道通暢。

2.3 氣管切開護理

重型顱腦損傷大部分患者行氣管切開術,而由于顱腦損傷患者抵抗力下降,氣道開放極易并發肺部感染,加強氣管切開護理能有效預防和減少各種并發癥的發生。

病室要求:保持室內整潔、安靜,適宜的溫濕度,一般調節室溫在18～22℃,濕度保持60%～70%,冬季可使用加濕器以滿足濕度的要求,每天定時開窗通風30 min,每日做好空氣消毒,限制病室人員的進出[4]。

加強氣道溫化:對于痰液粘稠的患者可采用持續氣管滴液,方法是將濕化液同靜脈輸液裝置一樣安裝于輸液泵[5],剪去頭皮針針頭,將頭皮針細管置于氣管套管或導管內3～5 cm,導管彎曲并固定,滴注速度6～8 mL/h,速度可根據痰液稀稠情況作調整,24 h量約200～250 mL。對于氣管切開后期或痰液較稀、易咳出者可采用間斷滴液,用注射器將濕化液沿導管內壁滴入,成人每次2～3 mL,1次/2 h,氣管滴液一般選擇生理鹽水。套管口應蓋雙層濕鹽水紗布,防止灰塵及異物吸人,2～3次/d霧化吸人。

氣管切口的護理:切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為切口的感染源,必須保持切口局部清潔、干燥。一般換藥1次/d,有污染及時更換,并注意無菌操作。

吸痰的護理:吸痰時注意無菌操作,口鼻吸痰管和用物分開,做到一人一次一管,注意動作應輕柔,操作前后吸純氧3 min,以提高肺泡內氧分壓。

拔管的護理:拔管應在病情穩定、咳嗽有力、能自行排痰、解除對氣管切開的依賴心理時才能進行堵塞試驗。如堵管24～48 h后無呼吸困難即可拔管,早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生。

2.4 基礎護理

做好口腔護理,2次/d,根據口腔PH值選擇清洗液,為預防霉菌感染可使用2%～3%蘇打水。保持皮膚清潔,每日進行溫水擦身,每2 h翻身1次,墊氣墊床。昏迷患者常規留置導尿管,每日用0.5碘伏消毒會陰部及尿道口[6],定期更換尿袋,導尿時間較長者應常規進行尿培養。對顱腦損傷愈后不良有尿失禁者,為避免尿道感染,盡早拔除導尿管改用集尿袋,男性患者集尿袋可采用一次保鮮袋,定時傾倒。

2.5 加強營養支持

營養支持護理是腦外傷患者護理的重要內容,充足的營養對恢復腦細胞功能、顱內血腫的吸收有十分重要的作用[7]。營養支持的途徑是鼻飼+靜脈營養,重癥顱腦損傷3 d后未清醒者及行氣管切開的患者應置胃管[8],進行管飼營養,置胃管前應做好胃腸外營養,保證熱量的需求。鼻飼液選擇米湯、蛋湯、魚湯、菜湯、果汁等高蛋白質、高維生素飲食,白天 2 h鼻飼 1次,6～7次/d,保證鼻飼液的濃度,果汁可用鮮榨的水果汁。鼻飼后抬高床頭,在患者意識好轉,應訓練吞咽功能,逐步恢復正常進食[9]。

2.6 心理護理

重型顱腦傷患者在神志、體力逐漸好轉時,常有言語不清、頭痛、記憶力減退、失眠等癥狀,同時伴有肢體功能障礙甚至出現癲癇癥狀,應該向患者作適當解釋,讓患者知道有些癥狀是屬于功能性的,是可以恢復的,以增強患者的信心。如肢體和語言功能障礙,應與患者家屬共同制定訓練方案,循序漸進,并輔以針灸、理療、按摩等,以促進功能的恢復。恢復期應讓患者做些力所能及的事,逐步提高自理能力。出院前應積極向患者及家屬提出合理建議和出院健康指導。

[1]王 倩.重型顱腦損傷的病情觀察與護理[J].青島醫藥衛生,2008,40(4):305.

[2]趙洪洋.神經外科學新進展[M].武漢:湖北科學技術出版社,2003:54.

[3]劉 萍,谷留平,呂琪芹.重型顱腦損傷的呼吸道護理[J].中外醫療,2009,16:165.

[4]李春艷,孟海燕.氣管切開患者護理進展[J].中華臨床醫學衛生雜志,2006,4(10):53.

[5]王秀珍.氣管切開護理研究進展[J].醫學理論與實踐,2008,21(6):657.

[6]李 嶺.62例重型顱腦損傷護理體會[J].中國實用醫藥,2009,4(27):183.

[7]鐘紅娟.早期鼻腸管腸內營養輔以腸外營養支持在重型顱腦損傷中的應用[J].海南醫學院學報,2010,16(2):195.

[8]朱 睿,周 琳.顱腦損傷的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(18):39.

[9]馬惠莉,李玉敏,樊金蘭,等.中重型顱腦損傷康復護理及功能訓練的療效分析[J].河北醫藥,2008,30(7):1073.