主動脈全弓置換聯合支架象鼻手術的手術配合及護理

印建榕

(江蘇省南通市第一人民醫院手術室,江蘇南通,226001)

主動脈弓部手術復雜,腦部等并發癥多,手術風險大,尤其Stanford A型主動脈夾層施行主動脈弓部手術死亡率接近20%[1]。本院2008年1月～2010年6月共收治15例病情危急復雜的動脈瘤患者,現將護理配合過程和體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

15例動脈瘤患者中,男 12例,女 3例,年齡27～63歲,血壓(105～180)/(90～105)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),術前均有胸前不適、高血壓病史。

1.2 手術方法

手術均在全身麻醉、體外循環下進行。右腋動脈切口,插動脈灌注管。胸骨正中切口,右心房插腔房管,建立體外循環。阻斷升主動脈,切開升主動脈,經左右冠狀動脈開口直接灌注停搏液。主動脈弓遠端采取開放吻合技術,降低鼻咽溫度至18～20℃10 min后,阻斷頭臂動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈,深低溫停循環,進行選擇性腦灌注[2]。切開主動脈弓,徹底清除血栓,胸降主動脈遠端置入人工支架系統[3]。取四分叉人工血管,先和降主動脈端吻合,完成后即通過人工血管灌注分支插入供血管,恢復下半身血供。主動脈弓分支血管處理時先吻合左頸總動脈,恢復腦部血供,開始復溫,再依次吻合左鎖骨下動脈、頭臂動脈和升主動脈側人工血管。開放升主動脈,心臟復跳,手術完畢。

1.3 結果

所有病例均經心臟彩超及胸核磁共振(MRI)明確診斷,手術過程順利,15例患者均痊愈出院。

2 術前準備

2.1 患者準備

訪視患者,做好心理護理,與患者及家屬溝通,建立良好的信任感,講明手術的必要性和重要性,介紹手術組成員的醫療水平,增強患者的信心,減少患者心理壓力,避免其情緒激動引起血壓升高、心率增快促使夾層破裂致患者死亡[4-5]。

2.2 特殊用物準備

冰帽、加壓袋、各種型號人工血管和支架型人工血管、止血粉、止血紗布、明膠海綿等。

2.3 儀器準備

變溫毯、高頻電刀、胸骨鋸、除顫器、頭燈、血氣分析儀、吸引器等,保證運轉正常。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合

認真核對患者,因手術時間較長,給患者安置舒適體位,配合麻醉師開放靜脈通道,其中包括:①外周靜脈通路;②頸靜脈通路;③有創動脈監測。在全麻后給患者放置尿管、測鼻咽溫和肛溫,手術開始后注意監測尿量及體溫,體外循環開始后注意防止復溫過快,在手術過程中,巡回護士要根據手術進程做好各項工作,當切開主動脈時,為了預防氣栓,應將床搖至頭低位[6]。心臟手術最大的風險是出血,當體外循環結束后,要注意及時輸血、血漿以及各種止血藥的輸入,預先準備好充足的血小板、紅細胞血漿,以備急用,各種空血袋保存24 h方可清理[7]。心臟手術創傷較其他手術的程度更大,抵抗力會下降,感染的機會也增大,因此巡回護士應嚴格控制參觀人數,限制人員進入,減少人員流動,保持層流效果,減少感染的機會。手術結束后,搬運患者注意保持各種管道通暢,無扭曲,無滑脫。與麻醉師、手術醫生共同輕輕托起、慢慢放下防止由于搬運過猛造成心跳驟停,聯系好電梯與ICU室,隨時待命,做好途中各種搶救準備及監護,將患者安全送返ICU。與當班護士交接病情、物品,回手術室徹底整理手術間。

3.2 洗手護士配合

①按常規行正中開胸,同時暴露腋動脈,行腋動脈插管:遞乳突撐開器暴露手術野,遞血管鉗分離,將插管處動脈小分支用1號線結扎,遞蚊鉗剝離腋動脈外膜,遞橡皮筋從腋動脈后穿過,用蚊鉗牽引。遞2-0無損傷縫線縫腋動脈荷包,套以細阻斷管,用蚊鉗夾線。遞2把心耳鉗交叉夾住腋動脈壁,11號刀片戳口,遞腋動脈插管,收緊荷包線,遞7號線結扎,排氣,連接管道并檢查管內有無氣泡,遞2把艾力斯鉗將連接管道固定在無菌單;②建立體外循環,轉機、降溫、阻斷升主動脈遠端,遞1 1號刀片縱行切開主動脈壁,用解剖剪刀擴大切口,遞左右冠狀冷灌管行左右冠狀動脈灌注,遞血管鑷或鉗清除血塊,遞血管鑷和解剖剪刀,剪掉主動脈瘤壁的多余部分。鼻咽溫度降至18～20℃,暫停體外循環,分別阻斷頭臂動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈,行選擇性腦灌注,遞主動脈阻斷鉗夾,于左鎖骨下動脈遠端1 cm處橫斷主動脈,遞合適的支撐型人工血管插入降主動脈真腔,遞3-0prolene吻合4分支人工血管遠端與胸降主動脈,然后依次遞5-0prolene完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈遠端與帶分支人工血管的吻合,遞3-0prolene吻合升主動脈側,吻合1支開放1支[8],3-0prolene帶氈片將原血管壁包裹人工血管。最后仔細止血,認真清點用物,逐層關閉切口,放置胸腔引流管。

[1]汪福忠,夏 彬.臨床表現不典型的主動脈夾層二例診治反思[J].臨床誤診誤治,2010,23(1):71.

[2]劉寧寧,孫立忠.不同腦灌注方法在主動脈弓手術中的應用[J].中國體外循環雜志,2004,2(3):187.

[3]孫立忠,劉志剛,常 謙,等.主動脈弓替換加支架“象鼻”手術治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志,2004,42(13):812.

[4]范素紅,潮欣暢.原位心臟移植手術的護理60例[J].中國實用護理雜志,2004,20(11A):17.

[5]周小娟,汪芬蘭,韋紅梅,等.體外循環心臟手術患者圍手術期護患溝通的體會[J].臨床護理雜志,2009,8(6):53.

[6]程金梅,劉新宇,石秀杰,等.主動脈全弓置換加 Bentall術的手術配合2例[J].中國實用護理雜志,2004,20(10):17.

[7]肖志斌,姚建民,張 永,等.升主動脈,全弓置換加支架“象鼻”術治療stanfordA型主動脈夾層[J].華北國防醫藥,2007,19(6):32.

[8]鄭斯宏.主動脈弓部動脈瘤的現代外科治療[J].繼續醫學教育,2006,20(10):50.