宮頸癌合并糖尿病患者圍手術期的護理

張網萍

(江蘇省泰州市中醫院,江蘇泰州,225300)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,嚴重威脅婦女的生命,臨床主要采取手術、放療和化療等綜合治療,而手術是早期宮頸癌首選治療手段,也是某些晚期宮頸癌不可缺少的綜合手段[1]。隨著糖尿病發病率的逐年上升[2],宮頸癌合并糖尿病的患者,其術后并發癥及病死率較非糖尿病患者明顯增高,給患者帶來嚴重的精神、心理及經濟負擔。加強圍手術期的護理,可明顯減少術后并發癥,降低死亡率。2006年1月～2010年6月本院為32例宮頸癌合并糖尿病患者實施了手術治療,取得了良好的效果,現將圍手術期的護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者32例,年齡32～67歲,平均50歲。入院前已知糖尿病24例,入院后檢查確診8例。32例患者均符合手術適應證,在全麻下行子宮根治術加盆腔淋巴結清掃術。其中21例有接觸性出血,白帶增多;11例有絕經后不規則陰道流血。術后發生心律失常1例,低血糖反應2例,切口感染1例,經合理治療和精心護理均治愈出院。

1.2 血糖監測的方法

整個圍手術期用快速血糖儀測患者的指尖血糖,術前監測空腹及3餐后2 h血糖,術后禁食期間每4～6 h監測血糖1次,進食后改為測晨空腹、3餐后2 h血糖及睡前血糖。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:糖尿病患者主要的心理特點是焦慮和抑郁[3]。合并癌癥后患者焦慮和抑郁情緒表現更為明顯,擔心自己的身體能否經受手術的創傷,順利度過手術關,加之本身對手術的恐懼,擔心愈后及經濟承受能力等。焦慮、抑郁等不良情緒與血糖控制不佳具明顯相關性[4],并可導致患者免疫功能下降。為此,護理人員應充分了解每個患者的不同心理,有針對性地給予心理疏導,耐心介紹手術的必需性、方式及手術醫師的技術水平,介紹醫院的先進設備及監護條件、手術成功的病例[5]。手術室的護士于術前1 d對患者進行訪視宣教,介紹手術護理相關知識,消除患者的心理壓力,以積極的態度接受手術、治療,主動參與配合圍手術期護理,有效地減低了負性心理反應對患者血糖和免疫功能的影響。

飲食管理:宮頸癌患者的熱量需要首先根據患者的標準體重、勞動的強度和營養狀況計算出每日所需總熱量,總熱量為104.6～150 kJ/(kg·d)[6],以碳水化合物為主約占總熱量50%,蛋白質占15%～20%,脂肪占30%～35%,每日三餐分配一般為1/5、2/5、3/5。淀粉類食物攝入是提供熱能、維持代謝的需要,并避免酮體的產生,應盡量避免進食糖類食物如糖果、甜糕點等[7];手術前后均應適量增加蛋白質攝入,以提高身體的免疫力,促進身體的修復,以優質蛋白質為主,如牛奶、魚等;脂肪的攝入要適量,適量的脂肪可調節口味,促進食欲和脂溶性維生素的吸收;膳食纖維具有良好的降糖作用,應提倡患者多食蔬菜、海藻和豆類等,以保證每日飲食中膳食纖維含量不少于40%[8]。

運動指導:運動可增強末稍組織對胰島素的敏感性,促進肌肉對葡萄糖的攝取和利用[9]。但要掌握運動程度和時間,運動量要適當,因過度勞累會引起酮體的增加,使病情加重,尤其要避免短時間較劇烈運動或引起明顯興奮運動,以免刺激交感-腎上腺素反應,使血糖升高。

血糖的控制:糖尿病患者對手術耐受性差,在有效控制飲食的同時,按病情的輕重程度給予中短效胰島素降低血糖。術前3 d?？诜堤撬幬?改用短效胰島素皮下注射,將患者術前空服血糖控制在5.6～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8～11.1 mmol/L[10]。尿糖+～ 。每晨測空服血糖及三餐后2h測血糖,根據血糖的變化調整胰島素的用量,劑量應準確;經常更換注射部位,促使吸收;皮下注射30 min后提醒患者及時進食,并觀察有無低血糖反應。

皮膚及陰道準備:術前1 d給予腹部常規備皮,操作時動作要輕,并檢查術區的完整性。術前3 d用0.5%碘伏棉球擦洗陰道,2次/d,手術日晨再擦洗1次。擦洗的同時以氯霉素0.25 g、甲硝唑0.2 g陰道塞藥1次/d,連續3 d,對預防術后切口感染具有重要意義。

2.2 術中護理

手術、麻醉等因素刺激機體導致應激反應,使血糖升高。即使非糖尿病患者較大手術亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L[11],干擾糖尿病的病情判斷與治療。而糖尿癥患者本已存在代謝異常。所以,術中血糖每1 h,尿酮體每2 h監測1次,視病情程度應用胰島素另側肢體輸入,用量及滴速視血糖水平調整。

2.3 術后護理

嚴密觀察病情:患者回病房后嚴密觀察生命體征、吸氧。了解術中病情及用藥情況,觀察切口有無滲血,接通各種引流管,嚴密觀察各引流管引流液的顏色、性質、量等。

術后血糖的監測:術后禁食期間每4h監測患者血糖,測血糖時選擇未輸液一側的手指,根據血糖值確定中短效胰島素的用量,進食后改測晨空服、三餐后2h及睡前血糖,將血糖控制在6～11.1 mmol/L。

加強基礎護理:保持床鋪清潔、干燥,協助患者翻身,按摩受壓部位;糖尿病患者口腔并發癥的發生率較高,如牙周病、粘膜病等[12]。因此術前積極治療原有的口腔疾病,并告知患者保持口腔衛生的重要性,術后禁食期間行口腔護理2次/d,術后第2天開始鼓勵和協助患者清水漱口、刷牙,2～3次/d,保持口腔清潔。

營養支持:糖尿病患者均有不同程度的營養障礙,特別是手術患者更需要營養支持治療.所以術后靜脈給予白蛋白、氨基酸、脂肪乳等以提高機體抵抗力,促進傷口愈合。

并發癥的預防:①加強胰島素治療的護理,預防低血糖的發生 宮頸癌合并糖尿病患者自行調節差,術后血糖波動大,為了便于調節,術后禁食期間用微量泵靜脈注射胰島素控制血糖,可以更精確、方便地隨時調整胰島素用量,適合不同個體或同個體不同時段的生理需要[13]。但注意必須單獨通道注入胰島素,并注意微量泵的日期、時間、藥名、濃度等,每日更換延長管,防止管道折疊、堵塞,保證微量泵的正常運轉。進食后對于三餐前用短效胰島素和睡前用中效胰島素者,注射盒上采用不同顏色標記區分,并注明注射時間、劑量,應用胰島素做到三準(時間、劑量、劑型),從而避免用藥錯誤和注射引發低血糖。教會患者識別低血糖的表現,如出現饑餓感伴軟弱無力、出汗、驚慌的癥狀,發生在睡眠中的患者會突然覺醒、皮膚潮濕多汗等,應及時匯報醫生護士,給予50%葡萄糖水40～60 mL靜脈注射。本組1例患者因未及時就餐而引起低血糖反應。所以護理人員應在注射胰島素30 min時床邊提醒患者就餐。32例患者未發生酮癥酸中毒和高滲性昏迷。②預防尿路感染行宮頸癌根治術時,由于必須游離輸尿管,分離下推膀胱并廣泛剝離膀胱,使膀胱壁神經節及其血供受損,引起膀胱逼尿肌功能減弱,影響膀胱功能。另外,子宮廣泛切除后,喪失了對膀胱頸的支撐作用,隨著子宮主韌帶和膀胱頸韌帶的切除,膀胱失去了支撐而后傾,造成排尿障礙。術后常規留置尿管7～10 d,密切觀察尿管是否通暢及尿量、顏色、性質。拔管前2 d每2～3 h開放尿管1次,囑患者熱敷按摩膀胱及進行提肛訓練,增強尿道肌、尿道括約肌的收縮能力,使膀胱神經逐漸恢復,促進自主排尿[14]。留置尿管期間用0.5%碘伏棉球清洗會陰2次/d,翻身時尿管始終處于低位,防止尿液倒流造成逆行感染。無心、肺、腎功能并發癥時,肛門排氣后鼓勵患者多飲水。③預防心血管并發癥糖尿病患者約有1/3合并心血管疾病,心血管疾病已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一[11]。術后胰島素的使用致使血鉀向細胞內轉移造成低血鉀,易誘發心律失常,因此術前應詢問病史,進行相關的心功能檢查,術后除繼續糾正代謝紊亂,定期檢查電解質外,第1～2天需進行心電監護,同時進行氧療,以使血氧飽和度穩定在96%～100%。本組1例患者發生心律失常,經及時治療,治愈出院。④切口感染的預防:糖尿病患者切口感染率高于非糖尿病患者,除圍手術期有效的血糖控制外,換藥時嚴格執行無菌操作,術前需合理使用抗生素,手術時間超過4 h則追加1次,術后密切觀察切口愈合情況,及時處理切口滲血、滲液。

3 討 論

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病,是由多種原因引起的胰島素分泌或作用缺陷,或者兩者同時存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂[15-16]。除碳水化合物外,尚有蛋白質、脂肪紊亂和繼發性水、電解質代謝紊亂。久病可引起多系統損害,導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變,引起功能缺陷及衰竭。手術、麻醉等因素刺激機體導致應激反應,使血糖升高。即使非糖尿病患者較大手術亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L[11],從而干擾糖尿病的病情判斷與治療,或加重病情。通過對患者術前、術中、術后血糖的監測、血糖的控制、心理護理、飲食的管理、運動治療、并發癥的預防,提高了手術的成功率。規范而得當的護理是保證宮頸癌合并糖尿病患者手術成功的關鍵之一。

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