64排螺旋CT冠狀動脈造影的護理配合

董 穎,張 萍,宋元媛,王溧康

(江蘇省蘇北人民醫院影像科,江蘇揚州,225001)

冠狀動脈疾患是嚴重危害人類身心健康并可危及生命的疾病之一,其發病率呈逐年上升的趨勢,但早期預防和診斷可有效降低冠狀動脈疾患的發病率和病死率。64排螺旋CT具有分辨率高、掃描速度快、安全無創、患者痛苦小、患者和工作人員接受X線輻射少等特點[1],在臨床上應用日見廣泛,改變了以往冠脈造影只能采用導管法的途徑。冠狀動脈CT檢查能否成功主要取決于檢查前和檢查中的成功配合以及檢查后圖像的精確處理,故指導患者順利配合檢查是護理工作中的一項重要內容。本文總結日常護理工作中的經驗,為冠脈CT血管造影(CTA)檢查提供全面的護理配合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2009年12月,本院對281例臨床可疑冠心病患者進行了多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈造影,男 166例,女 115例;年齡33～83歲,平均58歲。其中202例患者心率<70次/min,79例患者心率>70次/min,患者均在檢查前口服50～100 mg倍他樂克,并在30～90 min后心率降至70次/min以下時方進行造影檢查。

1.2 掃描方法

患者仰臥位,胸部指定位置粘貼電極,連接心電監護儀(IVY Biomedical system公司)監測心率和呼吸,將患者的心率控制在70次/min以下,囑患者平靜呼吸后,連接泰科雙桶注射器,采用GE Light Speed 64排螺旋CT機,先行正側位定位掃描,獲得正側位定位像,后行低劑量心臟冠狀動脈鈣化積分掃描,然后經肘靜脈注入對比劑(碘海醇350 mg/mL)20 mL和生理鹽水20 mL,注射速率為4～5 mL/s,獲得主動脈根部的時間-密度曲線,計算出掃描的延遲時間,根據延遲時間進行掃描,將剩余對比劑60～70 mL和生理鹽水以相同速度先后注射進行掃描。結束后應用GE ADW 4.3工作站內CardIQ xpress軟件重建得到冠狀動脈圖像。

1.3 圖像分析和評價

掃描結束后進行圖像重建,為滿足診斷的需要,取不同時相和不同掃描層厚進行重建。重建圖像能顯示冠狀動脈3級或3級以上的血管并無鋸齒狀的偽影為檢查成功,否則為失敗。

2 結 果

281例64排螺旋CT冠脈造影檢查患者無1例推注造影劑過程中出現滲漏,也未出現過敏反應征象。本組281例患者經有效護理,掃描期間有266例心率控制在70次/min以下,心率上下波動在1～2次/min,確認影像質量為優良,完全符合診斷的要求,占94.7%(266/281),滿足影像學評價。其中有108例患者經數字減影血管造影(DSA)檢查后證實CTA診斷正確,且CTA圖像能以三維多視角顯示,對血管病變的手術或介入治療幫助更大。另有15例因在掃描期間心率突然上升至70次/min以上,故影像質量不能滿足影像學評價,占5.3%(15/281)。本組中281例患者經屏氣訓練后,屏氣呼吸均符合要求,未出現呼吸運動偽影。

3 護 理

3.1 檢查前護理

心理護理:首先護理人員應熱情接待患者,告知其此項檢查的無創性和安全性,并向患者耐心講解整個檢查過程中的注意事項,此外,在機器運轉和上檢查床時心電監護儀上多會顯示由此造成的患者的心率波動,故護理人員在檢查前應該將此現象解釋清楚,以消除患者的緊張焦慮情緒。該項檢查對心率有嚴格的要求,若患者的心率大于70次/min但沒有哮喘,可在檢查前30 min口服50～100 mg倍他樂克,并定時測心率。有研究顯示,大多數的冠狀動脈圖像的質量會隨著心率的增加而下降[2],因此檢查前首先應該將患者心率保持在70次/min以下,且要盡量維持心率的穩定性,掃描期間心率的上下波動范圍越小越好,一般上下波動1～2次/min。

使用對比劑的準備:在造影檢查前一定要仔細詢問患者有無碘過敏史及藥物過敏史,對于沒有使用過碘劑的患者必須先做碘過敏試驗,結果陰性者方可造影,而碘劑過敏患者和甲狀腺機能亢進患者應禁用對比劑,其他如心功能不全、嚴重肝、腎功能障礙等高危人群也應盡量避免使用對比劑。如果必須使用對比劑,需請臨床醫生權衡檢查利弊并共同商議后方可決定。

屏氣練習:呼吸運動產生的偽影是影響MSCT冠狀動脈造影質量的一個重要因素[3],在掃描過程中如患者未屏氣會導致重建圖像模糊,因此在檢查前對患者進行呼吸訓練能在一定程度上提高圖像的質量。具體方法是囑患者在聽到吸氣指令時應平緩呼吸,切不可深呼吸或大口吸氣,而在聽到屏氣指令時要屏住呼吸15 s左右,提醒患者不可隨意推遲屏氣開始時間或提前停止屏氣,對于年老體弱的患者,要囑患者或其家屬捂住患者口鼻協助其完成屏氣步驟。

3.2 檢查中護理

首先連接ECG電極,隨后囑患者做屏氣練習,觀察ECG圖形及患者心率,向患者說明掃描時會發生的正常情況。冠狀動脈造影前應先行冠脈平掃,以確定冠脈有無鈣化以及CTA的掃描范圍。同時給患者進行呼吸訓練直到滿意。

注射對比劑:首先建立靜脈通路,由于冠脈造影時壓力大,流速快,故一定要選擇前臂粗直大的靜脈,且避開皮膚破損、紅腫、疤痕等處,易于固定的位置[4]。盡量選擇相對粗短的留置針,本組患者選用22～20 G瑞潔靜脈留置針,應用對比劑為碘海醇(350 mg/mL)100 mL,為了減少對比劑的用量給予生理鹽水30～40 mL。對比劑加溫到體溫左右,告知患者對比劑注入體內的瞬間可能會出現的渾身發熱的感覺屬正常現象,以免患者心理緊張。為保證對比劑在短時間內順利注入(注射速率達5 mL/s),要求護理人員有扎實的靜脈穿刺基本功,啟動高壓注射器后要密切觀察靜脈有無滲漏現象,囑患者及家屬如發現注射部位出現腫脹或疼痛現象一定要及時報告以迅速停止注射進行處理。

3.3 檢查后護理

掃描完畢后,分離穿刺針與高壓注射器,先保留靜脈留置針,觀察30 min無不良反應后方可拔針,拔針時需用無菌棉球按壓皮膚穿刺處,以免血液滲出,并囑患者按壓5 min以上,防止皮下淤血。對于老年患者及凝血機制不良者應適當延長按壓時間。此外,囑患者多飲水,使碘造影劑從體內更快地排出。

4 討 論

CT冠狀動脈造影具有安全、無創、簡便、多視角觀察等多種優點,是評價冠狀動脈變異和病變及各種介入治療后復查隨訪的重要診斷方法,基本能滿足冠狀動脈病變的相關檢查,故CT冠狀動脈造影已經開始成為冠狀動脈檢查的首選方法。此外,高質量的MSCTA圖像是一種診斷冠心病的可靠手段[5-6]。但如果圖像質量欠佳,醫師將不能對患者的病情做出準確的評價。能否獲得高質量的MSCTA圖像主要取決于以下5點:①基礎心率;②冠脈自身運動所致運動偽影;③屏氣不佳所致呼吸偽影;④焦慮、恐懼和緊張所致心率波動;⑤高速注藥時脹痛所致心率加快。要解決上述造影過程中的這些問題,取決于護理人員對患者的精細護理。患者行造影前的基礎心率很重要,如果基礎心率≥65次/min,加上心率波動,成像圖像的水平無法用于冠脈疾病的診斷。Schroeder等[7]報道,行MSCTA檢查時應將心率控制在65～70次/min,相當于基礎心率加上波動心率,而實時掃描心率控制在60次/min以內時所成的圖像質量最理想。患者在行MSCTA過程中出現的焦慮、擔心、恐懼、緊張、易激動等心理活動會使心率異常波動,而通過護理人員個性化的針對性精細護理,可以使患者的心率波動明顯減少。心率波動小,掃描時心率也會隨之降低,MSCTA的成功率就會明顯提高。

在延遲掃描時間窗內高速注藥時的精細護理和掃描時的屏氣非常重要。高壓注射器在高速注射造影劑(5 mL/s)時帶來的疼痛會使患者移動體位、肌肉痙攣,均可造成心率明顯增快,直接影響重建冠脈圖像質量。精心護理和心理護理,患者坦然和放松,不會因受到刺激而發生心率突然增高。屏氣也十分重要,有些患者不能按指令屏氣,在掃描時有呼吸運動,重建圖像就會產生嚴重錯層。有了屏氣訓練護理準備,患者明白屏氣指令并能照之執行后,就基本上不會出現因屏氣不好而致圖像錯層的情況[8]。影響MSCT冠狀動脈造影圖像質量除了掃描技術、重建技術外,對比劑總量、注射速率以及心率、呼吸、患者心理等多種因素均能直接影響這項檢查的效果,檢查過程中護理配合也是關鍵因素之一。因此,在冠脈CTA檢查中護士的作用不再是被動完成為患者打針、推藥等常規任務,進行細心、精心、科學、有效的護理,盡量減少或控制干擾因素對取得良好的圖像質量尤為重要。由于進行嚴格護理操作和檢查前充分的準備,本組患者沒有發生過敏反應及嚴重并發癥,且無1例造影劑滲漏。

[1] KnezA,BeckerC R A.Usefulness of multislice Spiral computed tomography for determination of coronary artery stenoses[J].Am J Cardiol,2001,88(10):1191.

[2] 趙紹宏,聶永康,蔡祖龍,等.冠狀動脈疾病多層螺旋CT成像初探[J].中華放射學雜志,2002,36(8):712.

[3] 王 凱,候 陽.多層螺旋CT冠脈造影掃描方法研究[J].中國醫學影像技術,2003,19(9):1239.

[4] 王曉寧,孫 波.靜脈留置針的臨床應用及觀察[J].現代護理,2006,12(3):2.

[5] 張竹花,金征宇,李冬晶,等.冠狀動脈多層螺旋CT成像與常規冠脈造影對照研究[J].臨床放射學雜志,2004,23(9):772.

[6] 洪 澄,Becker CR,朱 芳,等.冠狀動脈狹窄的多層CT診斷[J].中華放射學雜志,2002,36(7):605.

[7] Sehmeder S,Kopp A F,Kuettner A,et al.Influence of heart rate on vessel visibility in noninvasive coronary angiography using new multislice computed tomography:experience in 94 patients[J].Clin Imaging,2002,26(2):106.

[8] Wang K,Hou Y.Scanning technipue of multi-slice computed tomography coronary angiog raphy[J].Clin J Med Imaging Technol,2003,19(9):1239.