婦科手術體位的持續質量改進

馮建萍,張 萍,李彤來,嚴麗潔

(南京醫科大學第一附屬醫院手術室,江蘇南京,210029)

疑難手術的不斷開展和新技術的廣泛應用,使得手術時間較長,且對手術體位有了新的更高的要求,如何確保手術體位安置既滿足手術需求又保證病人安全,需要手術室護理人員根據手術特點和需要,進行研究和探索,制定出手術體位的風險評估及和手術需求相適應的手術體位安置標準和流程[1]。本研究應用評判性思維,引入循證護理的理論,大膽地將截石位進行改進,在隨機抽樣的基礎上,通過定量定性研究相結合的方法,摸索出臨床實用的手術體位擺放方法,安全可靠,具有實用性和臨床應用價值。所探討的舒適、科學、有效的體位擺放方法,將最大限度地保證手術體位的安全,必將推動質量的持續改進和護理科研的進一步開展。

1 一般資料

1.1 一般資料

2009年1月～2011年3月對本院婦科行腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃手術病例48例,年齡30～60歲,隨機分為3組,分別采用截石位(傳統組)16例、改良截石位(改良組A)16例、人字形體位(改良組B)16例,無明顯高血壓、心臟病等基礎病。

1.2 方法

成立項目改進小組,選擇有一定臨床經驗、責任心強、樂于奉獻、有創新意識的骨干參加,充分發揮大本生的優勢,學習相關理論知識,如解剖學、心理學、統計學、科研課題的設計等,明確目標、要求以及進行具體分工。運用循證護理(EBN),通過循證護理程序(循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用),對手術患者采取提出問題,循證,施行護理干預的一系列護理措施[2-3]。3組體位均輔以頭低足高,再抬高手術床頭板,均建立橈動脈有創測壓[4]。

傳統組采用截石位擺放法:患者全麻后采取截石位放置,調節托腿架高度,保持患者髖關節外展約 45°,屈曲約 90°,膝關節彎曲 90°,托腿架支托患者小腿肌肉,小腿水平位放置。改良A組采取改良截石位:肩托位置同傳統組,降低翹腿架的高度至距手術床面10 cm,垂直方向向外、向后傾斜各40°左右,使大腿與軀干縱軸保持130°～140°角度,減少屈髖角度,大腿、小腿彎曲度 120°～130°。手術中整體床頭低足高 20°～ 30°,手術床頭板抬高20°～30°。改良B組采用“人”字形安置法:患者取平臥位,擺放人字形體位,使坐骨結節超出手術臺上半截約6 cm,左右手緊貼身體并予以固定,分開手術床腿板約90°,于肩部放置肩托。手術中整體床頭低腳約30°,抬高手術床頭胸板 20°～ 30°。

1.3 觀察指標

觀察3組的血流動力學影響,使用麻醉監護儀記錄體位改變前后、變動體位(頭低足高位)前后3 min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道壓等變化。比較3組的手術時間差異,為手術切皮開始至縫合皮膚完成的時間,單位為小時(h)。由同一手術醫生根據手術視野質量評分表進行評分。

2 結 果

2.1 3組安置前后血壓、心率變化

傳統組輔以頭低足高位安置后3 min MAP(P<0.01),改良組A輔以頭低足高位安置后3 min MAP(P<0.05)均明顯升高,有顯著的統計學差異。改良組B輔以頭低足高體位安置前后3 min MAP無明顯統計學意義。3組體位安置前后以及組與組之間HR無明顯差異。見表1。

表1 3組體位安置前及安置后3 min平均動脈壓、心率的變化(±s)

表1 3組體位安置前及安置后3 min平均動脈壓、心率的變化(±s)

與體位安置前3 min比較,＊＊P<0.01,＊P<0.05。

組別 例數MAP(mmHg)安置前 安置后HR(次/min)安置前 安置后傳統組 16 92.9±10.7 115.5±9.6＊＊ 82.1±8.8 78.7±8.9改良組A 16 93.4±10.5 101.9±10.7＊ 82.6±3.0 81.3±3.1改良組B 16 93.3±10.4 94.6±9.7 84.6±10.2 84.1±10.2

2.2 手術后軀體疼痛比較

3組之間改良組B術后軀體不適的例數明顯少于傳統組(P<0.05)。改良組B手術時間明顯少于傳統組(P<0.01)、改良組 A(P<0.05)。3組手術野質量比較,改良組B明顯優于傳統組,而改良組B與改良組A之間無明顯差異。人字形手術體位較傳統組、改良組 A對手術患者血流動力學影響小[5]。

3 討 論

用創新意識和評判性思維方式,有計劃、分步驟對傳統的截石位進行改進,摸索出一整套婦科手術體位的評估及選擇標準,保證了手術體位質量的持續改進。持續質量改進是通過過程管理以及改進工作使產品滿足消費者需求。它作為新的質量管理理論,更注重過程管理和環節質量控制[6]。隨著醫療技術水平的提高,婦科手術的數量和種類越來越多,腔鏡的使用將越來越普及。腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃、外陰癌淋巴結清掃,骨盆底修復重建等亦明顯增加[7]。

成立質量持續改進小組,通過循證,擬定持續改進和具體的步驟:①細化截石位的擺放,形成5種改良截石位,消除手術體位擺放的盲區。②探討腹腔鏡盆腔淋巴結清掃、骨盆底修復重建等手術體位。③婦科手術體位的選擇及評估標準。④術中體位改變對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學和氣道壓等的影響。⑤單病種手術護理質量指標(腹腔鏡全子宮切除手術護理質量指標)。⑥改良截石位在婦科腹腔鏡新技術、新手術中的應用。

需持續改進方面:該例手術由于手術需要,體位擺放以后,頭面頸部往往較低(距離手術床頭側較遠),處于麻醉布簾架的下方,不利于術中的觀察,易出現誤傷。擬對策的思路:采取一系列保護措施,如:加強培訓,提醒手術團隊的關注,手術臺上不用的器械及時收回,設計發明一個保護架等。關注實時監控,評估貫穿手術護理始終。進一步探討單病種手術護理質量指標。

人字形手術體位方便手術醫生操作,縮短手術時間,減輕患者術后肩痛、膝關節痛等不適[8]。詳細列出改良體位(5種)擺放流程、質量考核評估標準及適應范圍。截石位時如果將雙腿抬高,回心血量將明顯增加,部分患者可能因此超出心臟負荷繼發急性肺水腫。減少靜脈血栓的形成,避免因手術體位固定不當引起周圍神經損傷[9]。

[1] 張 麗,王艷梅.婦科腹腔鏡手術與體位相關的并發癥分析與護理對策[J].國際護理學雜志,2006,25(11):908.

[2] 陸金美,金曉紅,曹文學.循證護理在宮外孕患者健康教育中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(12):62.

[3] 陶愛琴,何 花.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃的手術配合[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(17):2210.

[4] 馮建萍,張 倩,張 萍,等.循證護理在婦科腹腔鏡盆腔淋巴結清掃手術體位擺放中的應用[J].江蘇醫藥,2010,36(17):2108.

[5] Krarup P M,Rawashdeh Y F.Lower limb compartment syndrome subsequent to surgery in the lithotomy position[J].Ugeskr Laeger,2008,170(18):1539.

[6] 郭 紅.手術室護理質量持續改進體會[J].臨床護理,2010,7(38):238.

[7] 任杰平,張秀平.腹腔鏡子宮頸癌廣泛切除術的手術配合[J].護理實踐與研究,2009,6(12):124.

[8] Kim H J,Kim S J.Common peroneal neuropathy after surgery in the lithotomy position:a case report[J].Anesth Pain Med,2009,4(1):79.

[9] Nonthasoot B,Sirichindakul B,Nivatvongs S,et al.Common peroneal nerve palsy:an unexpected complication of liver surgery[J].Transplant Proc,2006,38(5):1396.