風險管理方法在新生兒PICC護理中的運用

李 芳

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院新生兒醫療中心,江蘇南京,210008)

醫療護理風險管理是指對患者、醫務人員、醫療護理技術、藥物、環境、設備、醫療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動[1]。外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)技術可減少因反復穿刺對患兒引起的疼痛刺激,能確保危重新生兒準確、及時地完成輸液計劃,大大降低護理人員的工作量,取得較高的經濟、社會效益,但在護理過程中仍然會出現一些并發癥。本院將醫療護理風險管理方法應用于新生兒PICC護理及質量控制中,得到了滿意的效果,現報告如下。

1 對象和方法

收集2010年6月～2011年6月使用PICC患兒共39例。其中2010年6月～2010年12月未實施風險管理共21例,2011年1月～2011年6月實施風險管理共18例。

自2011年1月根據風險管理的方法,首先找出在新生兒PICC置管及維護的過程中常見的風險,制定標準操作流程及護理質量標準,組織全科護士學習,提高風險意識,針對PICC護理質量標準進行質量控制,并進行效果評價,統計實施風險管理前后6個月PICC使用情況,對比實施風險管理前后風險的發生率。

結果:風險管理后與風險管理前各種風險發生率差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 新生兒PICC護理中常見風險種類發生率比較

2 常見風險種類及護理對策

導管阻塞:常見原因有輸液中斷未及時正壓封管、沖封管技術操作不正確、輸注脂肪乳劑、藥物配伍禁忌等。護理對策:①確保輸液的連續性,應用輸液泵時快進數秒,并檢查各裝置連接緊密,確定液體已勻速輸注;②外出檢查、輸液結束時及時應用濃度為10 U/mL淡肝素鹽水0.5～1 mL正壓封管;③輸注兩種不同藥物之間,依據美國靜脈輸液護士協會(INS)協會制定的AC-L導管維護最佳實踐標準,正確執行沖封管護理步驟,沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍[2];④持續輸注脂肪乳劑時,應每6 h用生理鹽水沖管,防止脂肪乳劑沉積于導管壁;⑤發現發生導管阻塞,應于6h內應用0.5萬U/mL尿激酶進行溶栓[3],嚴禁暴力沖管,否則有導管破裂的危險。

穿刺側肢體腫脹、液體外滲:主要原因是導管異位,PICC導管尖端的最佳位置應位于上腔靜脈的下1/3段,如果導管位置過淺,當患兒肢體過度活動或胸腔壓力增大時,易引起導管的移位,出現肢體腫脹、液體滲入胸腔內,主要表現為穿刺肢體上臂及肩胛部腫脹,如發生胸腔積液則會影響患兒呼吸,出現呼吸困難。護理對策:①穿刺前準確測量導管插入的深度。樓曉芳[4]認為成人PICC體表測量的方法不適用于新生兒,新生兒PICC的測量方法為從穿刺點起,沿靜脈走向至右胸鎖關節內緣,足月兒加 1 cm,早產兒加 0.5 cm;②穿刺成功后應經X線攝片準確定位,新生兒尤其是極低出生體重兒存在較大的個體差異,體表長度不能完全反應實際置管長度;③護理患兒時動作輕柔,避免穿刺側肢體過度牽拉;病情允許下采取半臥位,避免胸腔壓力增高,如咳嗽、哭鬧等;④護理時加強上臂及肩背部的觀察,患兒若出現呼吸困難,并進行性加重,應警惕液體經導管滲入胸腔內的可能。

感染:主要原因是在置管和日常維護中未嚴格執行無菌操作原則,操作技術不規范及患者的個體差異。由于PICC置管是一種侵入性操作,如無菌操作不嚴,日常維護時操作不規范,極易使病原微生物通過穿刺部位的皮膚、肝素帽、輸液器的接頭、污染的液體進入血液循環,引起局部或全身感染。護理對策:①環境要求。在進行PICC置管時,環境整潔,操作前紫外線循環風空氣消毒30 min以上;操作時減少人員流動,避免塵土飛揚;②置管時嚴格無菌操作,穿刺側肢體從肩部、腋下、上臂至指尖皮膚嚴格消毒,并且提供最大化的無菌屏障;③加強換藥,置管后第1天更換敷料,以后更換1次/周,如有污染應及時更換。更換敷料時嚴格執行操作流程,皮膚消毒范圍應超出3M敷料的面積。更換肝素帽2次/周,使用中如有污染或血液凝集應及時更換;④導管相關性感染起病十分隱匿,臨床表現不典型,常表現為呼吸暫停、喂養不耐受、高熱、氧需求增加、精神反應低下等,應密切觀察患兒的體溫、精神反應、呼吸及進食情況。

[1] 蔡學聯.護理務實—風險護理[M].北京:軍事醫學科學出版社,2003:2.

[2] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2010:1.

[3] 樓曉芳,馬美芳,施小定,等.PICC在極低出生體重兒應用中的常見問題及護理[J].中華護理雜志,2004,39(2):98.

[4] 樓曉芳,呂 華,馬美芳,等.經外周置入中心靜脈導管在危重新生兒中的應用[J].護士進修雜志,2007,22(23):2119.