32例小兒人工氣道的集束化護理與細節管理

朱小蘭,李愛萍

(江蘇省泰興市人民醫院ICU,江蘇泰興,225400)

人工氣道是氣管插管和氣管切開的總稱,是搶救各種通氣障礙維持患者有效呼吸的主要通道[1-2],護理不當的人工氣道則是繼發感染、危害患者生命的重要途徑。所以,小兒人工氣道術后護理管理的質量直接影響患兒的搶救成功率。本科2008年1月～2010年12月32例建立人工氣道的患兒進行了兩種不同的護理管理,收到不同效果,現報告如下。

1 資料與方法

本組患兒32例,男20例,女12例;年齡3個月～10歲,平均5.4歲。其中,氣管插管31例,先插管后切開4例,直接氣管切開1例。病種分別是:氣管異物、重癥肺部感染、不典型腸梗阻致感染性休克、氣管切割傷、嚴重手足口病并發腦炎、甲型流感(H1N1)等。隨機將患兒分成兩組,實驗組17例,對照組15例。實驗組采用集束化護理方法,并加強細節管理;對照組按傳統護理方法護理管理,觀察指標為呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、繼發感染率、意外事件發生率(包括痰堵、意外脫管、窒息)。

2 集束化護理管理內容

2.1 妥善固定,防止脫管

小兒氣管細而短,氣管切開導管進入氣管腔內相對少,頸部活動度稍大即可導致氣切導管滑脫而危及呼吸,護理氣管切開患兒時注意避免頭部過伸過彎和過度扭轉,防止患兒搖頭晃腦,以免發生導管滑脫;保持人工氣道固定在位且松緊合理,氣管切開固定帶以容納小指尖為宜。氣管插管則應及時更換潮濕的膠布。由于小兒的配合性差,稍不注意即有可能突然被拔管,且不能耐受腕部約束,為此盡量安排有耐心的護士媽媽專職護理,試行給小兒戴特制的仿拳擊手套,使小兒腕關節能自由活動,手指不能自由運動,效果滿意。

2.2 嚴格消毒隔離,防止繼發感染

由于人工氣道破壞了患兒呼吸道的屏障功能,局部防御機能大大下降,患兒在原發病及呼吸衰竭的基礎上極易并發感染,因此,做好消毒隔離特別重要。盡量住單間,病室內保持清潔,通風換氣3～4次/d,物品及地面使用有效氯消毒1次/d;醫護人員注意手衛生,嚴格控制探視,患有上呼吸道感染者禁止入室探望;氣管切口消毒護理2～3次/d,有痰液污染隨時處理。

2.3 氣道濕化的細節管理

①使用呼吸機時,常規使用呼吸機濕化裝置,每日添加濕化罐內蒸餾水,及時更換冷凝水集水杯;②不使用呼吸機保留人工氣道的患兒,采用噴頭式濕化專用針尖注入濕化液,每次<1 mL,30 min 1次,避免使用普通針尖濕化不均勻,且一次注入過多液體會阻止支氣管內膜纖毛運動;③濕化液選擇0.45%生理鹽水。研究表明,0.45%濕化液使細胞腫大或縮小的比例最低,痰液黏稠度也低,對氣道及肺組織損害最小,濕化作用也最好[3];④氣管導管口使用單層潮濕無菌紗布覆蓋,需要吸痰掀開紗布時注意盡量接觸紗布外緣,防止污染導管口,更換紗布6～8次/d,遇有污染及時更換;⑤使用小霧量短時間間歇霧化吸入法[4],即每2 h霧化吸入1次,8～10 min/次,雖然增加了護士工作量,但在1起突發事件大批氣管刀切割傷患兒的使用中效果顯著,受到北京專家好評。

2.4 吸痰的細節管理

對于無明顯呼吸道分泌物的氣管切開患兒,吸痰不作為常規操作,有痰才吸。由于小兒呼吸道敏感性相對較高,腺體分泌旺盛,不合理的吸痰反而會刺激患兒腺體分泌,甚至誘發氣道痙攣。所以科學吸痰分外重要,爭取吸痰次數少而有效,達到最優化原則;①注意壓力小于8 kPa;②吸痰管軟硬適中;③吸痰管外徑小于內徑1/2;④操作要輕柔;⑤1次吸痰時間少于10 s;⑥使用呼吸機患兒,吸痰前給予 2 min純氧,吸痰后SPO2小于90%時給予2 min純氧;⑦吸痰與霧化相結合,霧化后立即吸痰;⑧吸痰與拍背相結合;⑨吸痰與觀察相結合,嚴密觀察患兒面色心率,不可為使痰液吸得徹底而忽視小兒代償機能低于成人的現象。

2.5 口腔細節管理

建立人工氣道后,由于患兒病情危重抵抗力低下、無法從口腔進食、發熱、抗生素頻繁使用等因素極易誘發口腔細菌和/或真菌滋生,有效的口腔護理是防止VAP和口腔感染的重要途徑。口腔護理2次/d以上。有痰者先吸痰,取側臥位,避免使用刺激性的液體,以筷子圓形端代替壓舌板,血管鉗夾緊生理鹽水棉球輕擦各部,棉球不可過濕,盡量避免嗆咳,動作輕而快,在小兒哭鬧瞬間觀察口腔黏膜。使用帶氣囊氣管導管做口腔護理時,將氣囊充氣至緊貼管壁但壓力不宜過大,完畢以紗布拭凈口腔液體,不可直接進入口腔吸引。

2.6 其他方面細節管理

①套管的選擇,對于暫時不能拔除氣管切開導管的患兒,本科室使用銀制金屬導管,1個外套管配備4個內套管,更換 3～4次/d,高壓消毒,獨立包裝;②床旁備全搶救用物,如小兒人工呼吸囊、有效吸引用物全套,供氧裝置、小面罩、插管用物,等等;③患兒活動范圍不宜離床過遠,以免遇 特殊情況時遠離搶救用物而無法搶救;④堵管期間加強觀察,防止痰堵缺氧;⑤鼓勵咳嗽咳痰;⑥撥管時間盡量選擇在早晨或上午,便于觀察搶救。

3 結 果

兩組護理并發癥發生情況比較見表1。實驗組VAP發生率、繼發感染率、意外事件發生率均明顯降低。

表1 兩組護理并發癥發生情況比較(%)

4 討 論

集束化護理是指運用循證護理,將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起,使患者在住院期間得到最好護理的方法[5-6]。小兒人工氣道與成人相比有以下諸多不利的特點:①小兒氣管管腔狹窄,管壁血管豐富,黏膜極易充血水腫形成堵塞[7];②手術操作難度大,手術并發癥多;③自身調節不穩定,病情變化快;④表達力差,不肯配合,不能耐受約束;⑤脫管或窒息等突發事件多;⑥軟骨發育不全,切開后拔管困難等,護理難度極高,任何微小細節的不足均可造成嚴重后果,所以,集束化護理聯合細節管理對小兒人工氣道的護理十分重要。在人工氣道患兒的護理過程中,保持人工氣道通暢為護理管理的核心,防止與控制并發癥,是護理管理的最高境界。

致謝:本文承蒙王洪飛老師指導,在此感謝。

[1] 張連榮.氣管插管在急診搶救中的應用現狀[J].中國臨床保健雜志,2008,11(5):554.

[2] 吳 芳,韋衛琴,梁顯泉.輸液泵持續滴注法濕化人工氣道的效果觀察[J].貴陽醫學院學報,2008,33(3):315.

[3] 呂錫瓊.氣管切開患者氣道濕化的護理進展[J].中外健康文摘,2011,8(12):278.

[4] 胡俊玲.26例嬰幼兒氣管切開術后的呼吸道護理[J].中國實用醫藥,2010,5(4):4.

[5] 陳永強.導管相關性血液感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):890.

[6] 李愛萍,姚亞春,陳 震,等.經口氣管插管患者集束化護理探討[J].實用臨床醫雜志,2010,14(20):66.

[7] 曾少玲,黃卓燕,黃佳瑜.嬰幼兒氣管切開術后的呼吸道管理[J].中外醫學研究,2011,9(23):102.