156例終末期腎衰患者動靜脈內瘺手術的護理體會

丁壽娣

(江蘇省揚州市第一人民醫院血液凈化中心,江蘇揚州,225001)

血液透析是終末期腎衰有效的替代治療方法之一,建立良好的血管通路是進行血液透析的關鍵,前臂自體動靜脈內瘺是目前維持性血液透析患者使用最多的血管通路,自體動靜脈內瘺可以反復穿刺,遠期開放率高,再循環率低,相對其他血管通路而言,并發癥少,是目前使用最為普遍的永久性血管通路[1]。此手術操作簡便,使用壽命長,是最理想的血管通路,因此保護好動靜脈內瘺具有重要的臨床意義,本文旨在探討終末期腎病患者動靜脈內瘺術后護理要點,以提高動靜脈內瘺術的成功率。

1 一般資料

本科2004年3月～2011年1月共行動靜脈內瘺手術156例,其中男96例,女60例。手術方法均為橈動脈-頭靜脈端端吻合成形術。造瘺成功的標準:術后靜脈動脈化明顯,吻合口處可觸及震顫,聽診血管雜音明顯,血流量180～250 mL/min,造瘺失敗的標準:術后各種原因導致血管雜音消失,血流量<150 mL/min。

2 護理要點

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:術前宣教,介紹手術的目的和方法,讓患者懂得內瘺是最理想的血管通路,是患者的生命線,提高患者對血液透析知識的認識,消除其恐懼心理使患者以積極的心態去接受手術。保證醫患之間的密切配合,使治療得到順利進行。

2.1.2 血管護理:醫護人員避免在需行動靜脈內瘺患者的術側肢體行靜脈穿刺或留置套針,抽血輸液使用手背和下肢靜脈,局部皮膚保持清潔,避免術中感染。

2.2 術后護理

適當抬高內瘺手術側肢體,減少肢體水腫。觀察切口是否滲血,如滲血較少,應輕壓止血,壓迫時注意保持血管震顫的存在,如出血較多,則通知醫生進一步處理。聽雜音:術后在內瘺處能觸及震顫,聽到血管雜音,則表示內瘺通暢,術后早期應每日多次檢查,以便早期發現血栓形成,并及時處理。術后應始終避免在內瘺側輸液,輸血及抽血化驗。功能鍛煉:為促進內瘺盡快成熟,在術后24 h后手部可適當做握拳動作,以促進血液循環,防止血栓形成,通常術后1周且傷口無滲血感染的情況下,每天術側手捏橡皮圈數次,3～5 min/次,2周后,可以在內瘺側肢體測血壓,不但不會引起內瘺堵塞,相反可起到內瘺鍛煉作用,但禁止在該側長時間進行血壓監測[2]。掌握內瘺使用時機:內瘺成熟至少需要4周,一般穿刺時間在術后4～6周,此時靜脈血管動脈化,靜脈管腔擴張,管壁增厚達到下列條件是理想內瘺成熟的標志:①內瘺血流量≥600 mL/min;②皮下可見靜脈血管直徑>6 mm;③血管處在皮下深度<6 mm;④可供穿刺血管60 mm以上血管邊界清晰可見。過早使用會增加穿刺難度,易發生出血,血腫及血管狹窄,從而影響內瘺的長期使用[3]。

2.3 內瘺使用過程中的護理

2.3.1 對瘺管進行評估:首次應用動靜脈內瘺時,穿刺是否成功直接影響動靜脈內瘺的使用壽命[4],首次應用動靜脈內瘺時,應有經驗豐富的護理人員操作。穿刺技術不熟練,穿刺針反復進退穿刺可引起皮下滲血或血腫阻塞內瘺,同一部位反復穿刺,血管損傷致纖維化,易致出血和易引發狹窄,大于實際血流量的過大負壓抽吸易刺激損傷血管,造成血管內膜增生狹窄而阻塞內瘺,因此穿刺之前應充分評估瘺管條件,此過程對穿刺的成功率有關鍵影響,某些動靜脈內瘺血管震顫較彌散,只能依靠觸覺和經驗來判斷內瘺震顫的走行。

2.3.2 穿刺針型號的選擇:依據患者情況,大多選擇15～17號內瘺不銹鋼穿刺針[5]。注意在穿刺前將患者安置在適當體位,避免不當體位導致導管牽拉變形,穿刺針滑脫。

2.3.3 穿刺點位置:一般將吻合口以上2 cm定為動脈穿刺點,由靜脈穿刺至下肢靜脈[6]。在行新內瘺第1次穿刺時,應依據血管具體條件選擇動靜脈穿刺點位置,動脈穿刺點應選擇盡量遠離吻合口的地方,待內瘺條件成熟時,可往下移,同時上移靜脈穿刺點,動靜脈穿刺點之間距離≥8 cm,降低血液再循環速度,提高透析的效率和質量。

2.3.4 血管穿刺順序:若動脈穿刺未成功,必須行血管局部加壓,避免近心端血管無法充盈,加大再次穿刺的難度,因此穿刺順序首先為近心端,然后為動脈端[7]。

2.3.5 常規消毒皮膚,穿刺時盡量做到”一針見血”:調節內瘺針于恰當位置,先用膠布粘貼患者一側皮膚,盡量拉緊粘貼至對側皮膚,保持膠布緊繃。內瘺針眼處于創口貼覆蓋,并采用交叉固定方式,使用膠布固定針翼底部,再將針尾固定于上臂皮膚。尤其要注意的是,處理新內瘺時,應注意止血帶結扎位置,切記不可過下,并且松緊適度,避免由于過于緊繃壓迫內瘺血管,使其在穿刺之前或穿刺過程中發生血腫[8]。

2.3.6 拔針注意事項:于順穿刺針針尖方向距進針點0.5～1.0 cm處,以拇指指腹垂直按壓,然后拔針,拔針應迅速,用力要適中。拔針后,以彈性繃帶壓迫穿刺部位,并同時予指壓30 min,按壓力度以不滲血,又能觸到血管震顫感及搏動為準。

[1] 林荷芹,徐麗云,蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內瘺術的護理[J].護理與康復,2011,2(10):154.

[2] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫出版社,2009:91.

[3] 陳香美.臨床技術操作規范-腎臟病學分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2009:42.

[4] 黃曉群.不同時期動靜脈內瘺的護理體會[J].護理實踐與研究,2009,6(3):96.

[5] 王質剛.血液凈化學.第 2版[M].北京:北京科學技術出版社,2003:136.

[6] 盧燕文.最新血液凈化中心護理操作技術規范與質量安全控制標準及考核評分實用手冊[M].北京:人民衛生科技出版杜,2008:227.

[7] 丁杏紅.維持性血透患者自體動靜脈內瘺穿刺技巧與效果分析[J].實用臨床醫藥雜志,2007,3(10):49.

[8] 盧燕文.最新血液凈化中心護理操作技術規范與質量控制標準及考核評分實用手冊[M].人民衛生出版杜,2008:223.