彈簧圈栓塞顱內動脈瘤介入治療的護理

郭蘭平,龔麗娜,彭 莉,林婉麗

(中南大學湘雅三醫院神經內科ICU,湖南長沙,410004)

顱內動脈瘤是指由腦動脈局部血管異常改變所產生的腦血管次瘤樣突起[1]。顱內動脈瘤破裂出血后,多以蛛網膜下腔出血為主要癥狀,臨床表現為劇烈頭痛,嚴重者出現意識喪失和神經功能障礙[2]。部分患者是因瘤體壓迫、動脈痙攣及栓塞造成,導致患者致殘或死亡,主要見于中年人[3]。隨著神經介入放射學發展,采用彈簧圈栓塞顱內動脈瘤是近十年發展起來的新技術,其操作簡便、創傷小、恢復快,可達到近似手術夾閉的效果[4],對部分不能手術或手術失敗的病例,彈簧圈栓塞治療可能是僅有的方法[5],現已被臨床廣泛應用,成為治療顱內動脈瘤的重要方法之一,而術前、術中及術后實施的良好護理措施對于介入治療的成功亦具有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12月～2011年 5月,本科共行彈簧圈栓塞顱內動脈瘤介入治療62例,其中,男38例,女24例,年齡25～68歲,平均48.6歲。患者就診時表現為蛛網膜下腔出血、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,62例患者均經全腦血管造影證實,其中前交通支動脈瘤34例,后交通支動脈瘤15例,大腦中動脈瘤7例,大腦前動脈瘤6例。

1.2 治療方法

所有患者在全身麻醉插管下進行栓塞,全身肝素化,以Seldinger技術穿刺股動脈成功后置6F鞘,全身肝素化,軟頭導引導管行右側頸內動脈造影,選擇1～2個工作角度,使瘤頸、瘤體顯示清楚,測量瘤頸及瘤體大小,選擇合適的彈簧圈,控制性低血壓下(90/60 mmHg),Roadmap指導下將微導管及導絲系統送入動脈瘤腔,并經造影證實位置滿意后依次將4～5個彈簧圈成籃狀填塞動脈瘤體及瘤頸,復查血管造影滿意后手術結束,魚精蛋白中和肝素,拔除動脈鞘,加壓包扎,等麻醉清醒后行神經系統體查,返回病房[6]。

結果:本組62例患者,共58處動脈瘤成功栓塞,經過醫護人員的精心操作,嚴密觀察和細致護理,58例患者術中及術后未出現顱內動脈瘤破裂,均康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:介入治療是一種新的治療技術,由于患者對此項治療不了解,擔心術后不適應易產生緊張、恐懼心理。護士應詳細了解患者病情,主動給患者和家屬細致地講解手術目的、術前準備、手術步驟、術中配合、術后肢體制動的必要性及可能出現的并發癥等,并介紹介入治療的優點和介入治療的目的,解除患者的緊張、恐懼心理,使其以最佳的心理狀態接受治療。

基礎護理:①鎮靜。讓患者處于環境安靜、光線柔和,空氣新鮮的病室中,絕對臥床休息,盡量減少活動,有條件者可將患者安排在單人病室,限制探視。②防止顱內壓增高。預防著涼、感冒引起的打噴嚏、咳嗽,使腹壓急劇增高,引起顱內壓增高 ,應保持大便通暢,給予患者易消化的食物,必要時藥物通便,以免大便時用力過大而致腦動脈瘤破裂。根據病情予禁食或流質、半流質飲食,可給予吸氧2 L/min。③病情觀察。嚴密觀察患者的生命體征、意識狀態和肢體活動變化,及早發現動脈瘤破裂前的先兆癥狀,如頭痛、頭暈、惡心、眼痛、復視、頸部僵痛、癲癇、感覺或運動障礙等。④嚴密監測血壓。密切觀察血壓的動態變化,維持血壓在正常水平或稍低于正常,一般將血壓控制在(110～150)/(70～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜。

術前準備:遵醫囑術前1～2 d服用阿司匹林。完善術前必要的各項檢查,如三大常規、出凝血時間、肝、腎功能等化驗,行頭顱CT、磁共振、數字血管造影、心電圖等檢查;雙側會陰區備皮,檢查穿刺部位有無皮膚破潰等,術前晚10點禁食,禁水4～6 h,術前留置導尿管,并在插管對側肢體建立靜脈通路,術前3 d遵醫囑給予尼莫地平靜脈滴注,以防止腦血管痙攣;術前指導患者做頸內動脈壓迫耐受試驗,了解頸動脈系統側支循環情況,并促進和加強側支循環的建立術前30 min肌注魯米那 0.1 g,阿托品0.5 mg。

物品準備:除血管性介人常用藥外,另備地塞米松、腎上腺素、魚精蛋白、尿激酶、尼莫地平注射液、罌粟堿、20%甘露醇、低分子右旋糖酐等。病房鋪好麻醉床,準備心電監護儀、氧氣,吸引器,除顫儀,氣管插管用物及搶救藥品1套,以備應急。可適當備用鎮靜止痛針及止嘔藥物。

2.2 術中護理

行心電監護,測量血壓、心率及呼吸的變化,無創血壓的監測設置在每10 min 1次。在不插導管的肢體建立靜脈通道,并注意確保輸液通暢,以便術中用藥。術中準確規范地按醫囑使用鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、造影劑、肝素鹽水等。

患者取平臥位,枕下置頭圈以固定頭部。應告知患者注射造影劑時突感頭發熱及心悸是正常現象,造影后會很快消失,不要緊張。同時囑患者保持頭部不動,以免造影失敗。

嚴密觀察患者的神志、瞳孔、血壓、語言功能、肢體活動情況,經常詢問患者有無頭暈、頭痛、肢體麻木等癥狀。一旦患者出現意識改變,立即通知手術醫師。

2.3 術后護理

病情觀察:待患者全身麻醉蘇醒后回重癥監護病房持續心電監護,嚴密觀察病情,注意患者的意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,并詳細記錄;注意患者有無頭痛、頭昏、失語、嘔吐、癲癇發作、肌力下降,短暫的意識障礙等神經癥狀,嚴格控制血壓,避免因血壓過高而引起再次出血或過低造成腦缺血及腦梗死。按醫囑應用擴張血管藥物和尼膜通1～2 mg/h用靜脈泵注入 ,防止顱內血管痙攣,保持呼吸道通暢,給予低流量氧氣吸入,以保證腦組織的充分供氧,抬高床頭15°以利靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內壓。鼓勁患者多飲水,多排尿,以利于造影劑的排出。

穿刺側肢體的護理:患者術后帶鞘回病房,平臥注意觀察鞘管固定是否良好,穿刺點有無滲血,待患者病情穩定,可于術后4 h拔鞘,這時體內的肝素已基本中和,拔鞘后局部按壓20 min,觀察有無滲血,并用彈力繃帶輕度加壓包扎穿刺點24 h,沙袋壓迫6 h,穿刺肢體制動12 h,絕對臥床24 h[7],囑患者切勿屈曲肢體,避免穿刺點再次出血而形成血腫;嚴密觀察穿刺部位局部有無滲血及血腫,術后要嚴密觀察(每15 min 1次)術側足背動脈搏動及皮膚色澤和肢體溫度、痛覺及末梢循環等有無改變。注意保暖,可加蓋被服,經常詢問患者有無下肢疼痛現象。若術側足背動脈搏動較對側明顯減弱和(或)下肢疼痛明顯,皮膚色澤發紺,提示有下肢栓塞可能.應報告醫師及時處理。臨床分析認為,穿刺點加壓包扎過度會導致動脈血運不良,迅速松開加壓包扎繃帶,癥狀能很快消失。加強凝血機制及血生化的檢測。

給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,保持大便通暢。做好口腔皮膚護理,置患者于氣墊床上,按時翻身,按摩受壓部位。留置導尿管者應保持其通暢,應鼓勵患者多飲水,以促進造影劑排泄,按時進行膀胱沖洗和尿道 口消毒,做好出入量記錄,注意尿液量及顏色變化。

健康教育:告知患者避免導致再出血的誘發因素,如吸煙、飲酒、高膽固醇飲食,過度勞累,屏氣,咳嗽等,限制體力活動 3～4周,以防彈簧圈移位。保持大便通暢,便秘可適當使用緩瀉劑,多進食粗纖維食物。平時應保持心情舒暢,避免精神緊張、情緒波動,控制好血壓水平,遵醫囑按時服藥,專科門診隨訪,3～6個月后回院復查數字減影血管造影。

[1] 負秀麗,賀寶麗,宋園園,等.顱內動脈瘤血管內栓塞治療的護理[J].家庭護士,2007,5(8):60.

[2] 劉永基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:22.

[3] 王大明,凌 峰,李 明,等.顱內動脈瘤的致密栓塞、過度栓塞、不安全栓塞[J].中華放射雜志,2000,34(9):621.

[4] Guglielmi G,Vinuela F,Sepetka I,et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part 1:Electrochemical basis,technique,and experimental results[J].J Neurosurg,1991,75(1):1.

[5] Van Rooij W J,Sluzewski M,Wijnalda,et al.Intravascular treatment of inoperable cerebral aneurysms using Guglielmi′s spirals;initial results in The Netherlands[J].Ned Tijdschr Geneeskd,1996,140(9):491.

[6] 王相閣,張繼東.彈簧圈介入栓塞治療破裂性顱內動脈瘤的臨床對照研究[J].中外健康文摘,2010,18:26.

[7] 姜衛劍,王擁軍.缺血性腦血管內治療手冊[M].北京:人民衛生出版社,2004:81.

[8] 凌 峰.介入神經放射學在新世紀中的發展空間[J].介入放射學雜志,2000,9(3):129.