采用頸胸腹胸腹聯合手術治療食管癌的手術配合

黃振梅

(江蘇省揚州市第三人民醫院手術室,江蘇揚州,225000)

食管癌是我國常見的一種惡性腫瘤,其病死率和發病率都很高,手術是治療食管癌的首選方法。本科2009年1月～2011年3月實施右經胸頸胸腹聯合切口治療食管癌,患者術后恢復良好,現將護理手術配合報道如下。

1 臨床資料

本組病例17例,男13例,女4例,年齡51～71歲。患者全身一般情況尚好,心肺功能儲備良好,分期均在0～2期,且無遠處轉移。對17例患者采用右經胸頸胸腹聯合切口,做好術前準備和術中護理配合,患者實施過程順利,恢復良好,未出現并發癥,醫生和患者的滿意度達100%。

2 手術配合

2.1 術前配合

術前患者心理準備:采用右經胸頸胸腹聯合切口是一項比較復雜的手術方式,患者及家屬對手術方式不了解、擔心麻醉意外、手術效果不佳、手術疼痛、醫療費用等,產生恐懼、焦慮、緊張不安的不良心理反應。有學者認為,不良心理因素會導致機體整體調節功能減弱,使病情加重引起與心理因素相關的并發癥[1-2]。向患者提供某種醫療手術的真實信息,將會減輕患者由于不理解手術而產生的害怕情緒,使其忍耐性增強。因此術前心理護理尤其重要。巡回護士于術前1 d填寫訪視單,通過與麻醉醫生、手術醫生、病區護士交流,查閱病歷,了解患者病情后與患者和家屬溝通,協助患者分析目前病情、心理狀態和需求。向患者講解麻醉方法、手術方式、術中配合,列舉手術成功的實例。介紹相關手術人員的醫療技術水平和工作責任心;簡述手術室環境、先進的醫療設備,以消除患者的不良心理反應,使患者保持良好的心理狀態接受手術。

術前患者常規準備:巡回護士要檢查患者手術區域是否備皮,有無皮膚破損;呼吸道、消化道是否準備充分;有無沐浴更衣,指(趾)甲是否修剪干凈;同時了解患者的各臟器功能狀況,各種生化檢查是否正常,有無備血及術中特殊用藥,術前皮試等。

手術物品準備:器械護士術前1d與麻醉師、手術醫生聯系,了解病情及術中可能遇到的問題,充分備好頸、胸、腹部手術器械,常規一次性用物,特殊物品耗材,手術所用體位墊和支架,檢查手術間各種儀器設備是否齊全完好,并處于備用狀態,了解手術過程,熟練掌握手術器械性能,使用方法,以便及時準確傳遞手術醫生所需器械。

2.2 術中配合

巡回護士配合:①環境準備。巡回護士提前30 min開放層流凈化手術室空氣,調節適宜的溫濕度。②患者接到手術間后,首先執行衛生部指定的安全核查制度,對患者的身份,手術部位等信息進行核查[3]。③建立靜脈通道,留置導尿和胃管,配合麻醉師進行麻醉,擺放安全合適的手術體位:取左側臥位,右側胸下置軟墊墊高30°,頭端放雙層支臂架,鋪上軟墊,將手臂放置在其上固定,頭下枕頭圈稍右偏,下腹部.臀部使用體位固定架,在固定架與患者之間放置軟方墊,上側腿伸直,下側腿屈曲,在兩膝之間、下側腿膝關節下及雙踝下各放一軟墊固定。④協助手術醫生暴露手術野進行常規皮膚消毒,術中勤巡視,嚴密觀察病情變化、出血量、尿量等情況,確保輸液通暢,及時調整無影燈燈光,正確調節高頻電刀參數,嚴防灼傷患者,監督手術人員進行無菌操作,嚴肅認真填寫手術護理記錄單。

器械護士配合:①器械護士提前30 min洗手、消毒手,整理手術器械臺,同巡回護士于術前、關頸、胸、腹部切口前和后認真清點手術器械、紗布、紗布墊、針、刀等物品,2遍/次。術中嚴格執行無菌技術、沾染手術隔離技術和腫瘤隔離技術。②胸部切口。遞干紗布和21號切皮刀于右胸第5肋間隙后側做一弧形切口,電刀依次切開皮下脂肪、胸壁各肌層、肋間肌,干紗布拭血,電凝止血。打開胸腔,洗手探查胸腔食管腫瘤的位置,開胸器牽開切口,遞胸腔鉗、剝離子逐步游離食管及腫瘤,上至鎖骨上,下至賁門,檢查并清掃淋巴結,用食管鉗夾住食管下段組織,在食管與賁門連接處電刀切開,碘伏棉球消毒食管殘端,用濕紗布保護食管,右胸腔放置閉式引流1根或2根。同時囑麻醉師鼓肺,檢查肺有無損傷。③腹部切口。取上腹部正中切口,遞干紗布和21號切皮刀切開皮膚,電刀依次切開皮下脂肪、腹部各肌層、腹膜,打開腹腔,洗手探查腹腔,本組患者均無腹水,肝脾腸胃胰腺未見明顯異常。游離胃,沿胃大彎,分離大網膜,剪斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶、及胃短動脈,7號線結扎。逐步分離小網膜、胃小彎,注意保留胃右、胃網膜右動脈以保證胃的血供。結扎胃左動脈及分支,7號線結扎兩端。用90號的直型閉合器縫閉賁門切除后的殘端,碘伏棉球消毒縫閉殘端胃,用小圓針、1號線間斷縫合包埋。④頸部切口。在左胸鎖乳突肌前方內側取斜切口,依次切開皮膚、頸闊肌、頸深筋膜,乳突撐開器撐開切口,濕紗布鈍性分離肌肉,露出頸部食管,鈍性分離食管周圍組織,用食管鉗夾住腫瘤上方3 cm處食管,電刀切斷,碘伏紗布消毒食管殘端,將切下的病變食管放在小碗里,勿接觸臺上其他無菌物品。將胃經右側胸腔提至頸部,用手術刀從胃底開一個與食管徑大小相似的切口,用4-0可吸收線或1號強生線間斷縫合頸部食管與胃底。調整胃管位置。⑤檢查胸腔、腹腔、頸部切口有無出血。分別放置腹腔引流管、頸部皮片,與巡回護士共同清點所用物品無誤后依次逐層關閉胸、腹、頸部切口后再次清點用物。無菌紗布覆蓋切口并包扎,連接胸腔引流瓶,腹腔引流袋,負壓引流器。

2.3 術后護理

手術結束后巡回護士同麻醉師共同監護待患者麻醉清醒,生命體征平穩方可將患者送回病房,途中密切觀察患者病情變化,保持輸液通道、腹腔引流、負壓引流通暢且固定牢靠,有效夾閉胸腔閉式引流管,防止胸腔閉式引流管、引流瓶脫落。觀察各引流液的量、顏色、性質。與病房護士認真交接手術患者。加強術后訪視。

3 討 論

手術中嚴格無菌管理十分重要。提前30 min開放層流凈化手術室空氣;手術開始前30 min使用抗生素防止感染;手術中嚴格遵守無菌操作原則、沾染手術隔離技術和腫瘤隔離;胸部切口所使用的手術器械物品要與頸部、腹部分開;保持無菌器械臺面干燥,避免手術野巾單潮濕,可有效減少切口感染、吻合瘺等并發癥的發生[4-5]。

通過術前訪視、術后訪視可有效地緩解患者不良的心理反應,使患者以最佳的心理、生理狀態接受手術。有文獻報道[6],術前患者98%存在的心理問題是對手術的恐懼焦慮,擔心手術中疼痛、身體不適及身體形象的改變,手術的效果等。術前患者多處于過度的應激狀態,應激狀態下的丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統功能紊亂,激素分泌先增加后耗竭,需氧量增加,血流動力學發生劇烈的變化,導致術中術后不良事件的發生。

術前巡回護士要熟練掌握各種儀器設備的性能、操作程序;安全穩妥的安置手術體位,既利于醫生手術操作,又能預防醫源性損傷;正確使用電刀,術中嚴密觀察病情變化。器械護士術前了解手術步驟、掌握手術器械的使用方法,術中仔細注意醫生的手術步驟,同時準確的傳遞手術器械;保證術中用物清點無誤[7]。

[1] 張明園.精神科評定量表手冊[M].湖南科學技術出版社,1998:10.

[2] 鄭小惠.手術室舒適護理的應用[J].中國臨床保健雜志,2005,8(5):469.

[3] 王 怡,段文利,黃宇光,等.推行《手術安全核對表》確保手術手術安全[J].中國衛生質量管理,2010,17(2):5.[4] 陳 娟.復雜食管癌根治手術配合體會[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(22):7.

[5] 程 勤,游春梅.潔凈手術室空氣質量的影響因素與控制[J].局解手術學雜志,2009,18(4):256.

[6] 曾秋平.術前焦慮的護理評述[J].國外醫學:護理分冊,1999,18(11):521.

[7] 駱 麗,官曉慶,曾 俊.關節鏡下LARS人工韌帶重建膝前交叉韌帶的手術配合[J].護士進修雜志,2010,25(3):262.