胎母輸血綜合征3例臨床分析

賈玉芳

(江蘇省昆山市中醫醫院產科,江蘇昆山,215300)

胎母輸血綜合征(FMH)指因某種原因胎兒血液通過胎盤時發生出血,其血液通過絨毛間隙進入母體血循環,引起胎兒貧血或母體溶血性反應的一組征候群,極為少見[1]。嚴重時可導致胎兒宮內死亡、新生兒貧血、休克、死亡,圍產兒病死率達33%～50%。FMH起病隱匿,缺乏特異性的先驅癥狀和診斷標準,從而導致早期宮內診斷較困難。現將本院2009年9月～2010年9月診治的3例胎母輸血綜合征病例報道如下。

1 病例資料

病例1,27歲,住院號:221155。停經39周+5,無應激試驗(NST)無反應,于 2009年11月16日入院。患者孕期正規產前檢查,核對預產期無誤。生育史0-0-1-0。B超頭位,BPD:93 mm,AD:98 mm,FL:73 mm,羊水 37/45/35/15 mm,胎盤前壁厚度30 mm,分級3級,臍帶繞頸1周。輔助檢查:血紅蛋白101 g/L,血型AB型,RH陽性。診斷:G2P0孕39周+5 LOA待產,因NST無反應予人工破膜術,羊水清,胎心150次/min,復查NST:胎心率基線 140次/min,無變異,振幅10次/min,未見明顯胎動,可見減速 1次,最低減至105次/min,持續約30秒,正弦波,考慮胎兒窘迫,立即行剖宮產術娩出1男嬰,評分8～9分,重 3 600 g,新生兒無窒息,但全身皮膚蒼白水腫,胎盤、臍帶檢查未見異常。轉新生兒科,全身水腫,隨后出現休克、代謝性酸中毒、心衰等床邊胸片檢查示兩肺紋理增多,心影增大,肝影增大;查血常規:N 0.129,Hb 51 g/L,B型RH陽性,plt 280×109/L,予氣管插管、持續心臟按壓、持續面罩加壓給氧,同時予強心、擴容等治療無效,于出生后2 h新生兒死亡。尸體解剖結果:胎母輸血綜合征。產后2周查產婦甲胎蛋白 26.8 μ g/L。

病例2,28歲,住院號:244053。因“停經38周,臀位,門診NST無反應半天”于2010年9月4日入院。生育史 0-0-5-0,人工流產 1次,自然流產4次。B超單胎妊娠,胎兒存活,臀位,雙頂徑93 mm,腹徑93 mm,股骨長70 mm,羊水26/12/31/17 mm,胎盤右前壁,厚 39 mm,3級,S/D 2.0。入院后復查NST見1次胎心減速,最低減至90次/min,持續約1 min恢復,考慮臀位、胎兒窘迫,立即行子宮下段剖宮產術;術中娩1女嬰,Apgar評分5～7分,羊水Ⅱ度,無明顯水腫。新生兒皮膚蒼白程度與窒息程度不符合,胎盤、臍帶檢查未見異常。轉新生兒科,急查血常規為WBC 31.850×109/L,PLT 324×109/L,RBC 1.91×1012/L,Hb 68 g/L,新生兒網織紅細胞0.062,血型B型、RH陽性。考慮胎母輸血綜合征,立即擴容并輸血50 mL,經多次輸血治療痊愈,產婦產后查 :甲胎蛋白 1 548.00 μ g/L,產后 5天復查為 536.50 μ g/L。

病例3,26歲,住院號:218154,停經40周+1,不規則下腹痛2009年10月7日入院。生育史0-0-0-0。血常規:Hb130 g/L,B型血,Rh陽性。NST及CST無異常。產程進展順利,宮口開全,娩1男嬰,Apgar評分 5～7分,新生兒蒼白與窒息不符,初步復蘇后轉新生兒科治療,Bp 78/61 mmHg,P184次/min,新生兒全身皮膚蒼白,心率約110次/min。急查血常規:Hb 107 g/L,血型B型,Rh陽性,HCT 36%,WBC 16.0×109/L,直接抗人球蛋白實驗陰性,立即予生理鹽水90 mL/h擴容、維生素k1、止血敏防止出血、輸血等治療,予輸濃縮紅細胞30 mL,復查血色素好轉,此后又輸濃縮紅細胞1次,共輸血90 mL,出生后1周復查血常規恢復正常,健康出院。

2 討 論

FMH的臨床表現取決于胎兒的失血速度及失血量,短時間內快速大量出血可造成胎兒嚴重貧血、死胎及宮內缺氧。FMH部分病例的臨床表現為[2-3]:胎動減少或消失,胎心監護異常,B超可發現胎兒水腫、肝臟腫大;母親可因血型不合出現溶血性輸血反應。需與以下疾病鑒別[4-5]:①蒼白窒息出生前多有分娩合并癥或宮內窘迫,新生兒有青紫呼吸困難或暫停、心率減慢及無Hb降低等可與本病鑒別。②重癥新生兒溶血病也可有蒼白貧血,但常伴水腫、肝脾腫大,生后24 h內即出現黃疸,可與本病鑒別,確診溶血病需靠特異性血型抗體檢查。在多數情況下,由于FMH的隱匿性及癥狀的非特異性,FMH的產前診斷不易做出,主要依靠母親自覺胎動減少或消失、超提示有胎兒水腫、胎心率正弦波圖形進行診斷。該病的實驗室檢查方法主要有[6-7]:①紅細胞酸洗脫實驗(KB實驗),該實驗敏感性高,但費時、重現性低,而且血涂片的厚薄、酸堿度等因素均可影響計算的準確性;②流式細胞儀:較KB實驗更準確;③母血胎兒血紅蛋白含量測定;④母血甲胎蛋白(AFP)測定;⑤彩色多普勒超聲;⑥熒光標記技術。

FMH產前明確診斷后應盡早治療,根據胎齡及病情嚴重程度制定治療方案。孕周<32周可行宮內輸血治療;孕周>35周應及時終止妊娠。產后明確診斷的新生兒,應對新生兒及時進行輸血治療。對于血氣分析有酸中毒表現的重癥患者,應及時行氣管插管機械通氣,采取循環支持、及時防治感染、保護重要臟器等措施[8-9]。

綜上,臨床工作中如遇到反復NST異常或胎動減少的孕婦,可行母血AFP測定,有條件者可行母血胎兒血紅蛋白含量測定、KB實驗、B超測定胎兒大腦中動脈收縮期血流峰值可預測FMH的發生率,并根據孕周確定治療方案,提高圍產兒的存活率。

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