42例急性有機磷中毒搶救的臨床體會

陳旭華

(江蘇省南京明基醫院急診科,江蘇南京,210019)

有機磷中毒是急診常見的高致死率的急癥之一,其搶救中的主要藥物是阿托品,合理使用阿托品是搶救成功的關鍵,而阿托品的用量沒有具體的量化標準,且病人存在個體差異,因此其用量一直是困擾急診醫生的難題之一[1-2]。阿托品多是傳統的間斷靜脈給藥,極易導致病人血藥濃度不平穩,用藥量不易把握,以致出現用藥不足,搶救效果差,甚至阿托品過量或中毒等現象[3]。本院急診采用持續微量泵泵入阿托品并嚴格觀察使之阿托品化,防止出現阿托品過量及中毒的方法搶救急性有機磷中毒,取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2010年9月本院急診科收治的42例有機磷中毒病例,其中男16例,女26例,年齡28～58歲,平均(43±3.6)歲,均為有機磷農藥中毒,其中輕度2例,中度5例,重度35例。急性有機磷中毒分3級:輕度中毒主要出現輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀;中度中毒在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時,出現較明顯的煙堿樣癥狀;重度中毒為上述癥狀進一步加重,中樞癥狀更為突出。

1.2 方法

所有患者入院后均接受催吐、洗胃、導瀉以及膽堿酯酶復活劑,持續微量泵泵入阿托品30～40 mL/h,1～2 h后根據患者情況,調整泵入速度,直至出現阿托品化,并以維持劑量繼續維持數天,防止出現中間綜合征以及病情反跳。搶救過程中需密切觀察患者生命體征、神智,瞳孔,皮膚,心率,雙肺聽診羅音以及膽堿酯酶活性。防止出現阿托品用量不足、過量或者阿托品中毒現象。

1.3 阿托品過量及中毒的診斷標準

若出現下述癥狀[4]:譫妄、躁動、胡言亂語、幻覺、定位定向障礙甚至昏迷等中樞神經興奮癥狀;心率>100次/min;體溫>38.0℃。且停用或減量使用阿托品后癥狀好轉則提示阿托品已使用過量或已經出現阿托品中毒。

1.4 觀察指標

觀察并記錄患者達到阿托品化的時間,阿托品化需藥量,阿托品總用量。密切注意病人阿托品中毒、病情反跳、中間綜合癥等副反應發生。

2 結果

本組患者應用持續微量泵泵入阿托品達到阿托品化的平均時間為(138.5±38.2)min,阿托品化需藥量(78.3±6.8)mg,阿托品總用量(179.6±16.5)mg,平均住院時間(9.7±3.2)d。嚴格觀察患者情況并且根據患者情況調整用藥量和泵入速度后,出現阿托品過量及中毒2例(4.76%),出現病情反跳3例(7.14%),出現中間綜合征者2例(4.76%)。除5例死亡外,其余患者均經治療后好轉出院,治愈率88.10%。

3 討 論

阿托品是抗膽堿能藥物,在搶救急性有機磷中毒的藥物中尤為重要,靜注阿托品于1～4 min內開始起效,8 min內達到高峰,生物半衰期約2 h,因此達到阿托品化或者維持阿托品化需要間斷或者持續給藥[5]。而本研究采用微量泵靜脈持續泵入阿托品,較常規的靜脈間斷重復給藥具有給藥速度及用量更加平衡,藥物消除速度也更為平穩,血藥濃度更加平穩,有效減少了達到阿托品化的需藥量,縮短了達到阿托品化所需要的時間,降低了并發癥發生率,提高了搶救效率,并且這一方式有效減輕了護理人員的工作量,在大量群體中毒事件的搶救中優勢更加明顯。

阿托品化指在給予足量阿托品治療后,M樣癥狀(毒蕈堿樣癥狀)消失或出現輕度阿托品化反應,如瞳孔擴大、口干、皮膚潮紅干燥、心率增快、血壓偏高甚至出現躁動[6]。阿托品化與阿托品過量或中毒的鑒別受到多種因素的影響導致臨床難以鑒別,本研究總結:阿托品可阻斷支配瞳孔括約肌的副交感神經,從而使交感神經相對興奮,出現瞳孔擴大,但長時間大劑量給予阿托品治療后,瞳孔大小與阿托品用量之間就失去了其原有的正相關性[7-8];體溫在短期內升高是阿托品過量或者中毒的特異性表現,但其敏感性不高,在鑒別阿托品化和阿托品過量或中毒方面的應用受到限制;出現阿托品化后肺部聽診可有濕羅音減少,但肺水腫、洗胃液誤吸、肺部感染等均可出現肺部濕羅音,若不加以鑒別,盲目認為未達到阿托品化繼而加大阿托品用量,可導致出現阿托品過量甚至中毒。另外呼吸衰竭、酸堿平衡失調、腦水腫等合并癥均可影響阿托品化與阿托品過量或中毒的鑒別,總之在鑒別阿托品化與阿托品過量或中毒時需要全面觀察患者的生命體征以及病情變化,切勿以點蓋面錯誤判斷導致阿托品用量過大。

[1] 徐尚玉,葉永青.急性重度有機磷農藥中毒的救治[J].中國現代醫生,2009,47(3):53.

[2] 張建娟.急性有機磷農藥中毒救治中預防阿托品中毒的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2006,2(8):26.

[3] 王永健,石 禮,肖振文,等.阿托品化定量觀察在重度有機磷中毒救治中的應用研究[J].中國急救醫學雜志,2003,23(8):583.

[4] 朱士奎,鄭金海.有機磷農藥中毒救治中容易混淆的幾個問題[J].中國現代醫生,2008,46(20):46.

[5] 江明性.藥理學.第四版[M].北京人民衛生出版社,2001:28.

[6] 孫立東,郭長升,趙子瑜,等.有機磷農藥中毒1152例救治分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(7):1661.

[7] 虞曉紅.機械通氣在搶救重度有機磷中毒呼吸衰竭中的應用[J].貴陽醫學院學報,2007,32(4):402.

[8] 朱德軍,荀坤林,黎 偉,等.急性有機磷農藥中毒致中間綜合征28例臨床分析[J].海南醫學院學報,2008,14(4):436.