結腸鏡單人操作法920例臨床應用分析

錢晶瑤,高建新,齊艷榮,喬 巖

(天津大港油田總醫院消化內科,天津,300280)

本院2008年2月至2010年12月開展單人腸鏡,與雙人結腸鏡相比,到達回盲部的時間明顯縮短,患者的疼痛感明顯減輕,滿意度也大幅提高。現將操作體會報道如下。

1 資料與方法

2008年2月～2010年12月采用結腸鏡單人操作法進行全結腸檢查患者共920例。其中男性598例,女性 322例。年齡 18～85歲,平均39.4歲。

術前3日低渣飲食,術前6 h口服甘露醇250 mL,溫水1 000 mL,半小時內飲完,術前4 h重復1次;或術前6 h口服復方聚乙二醇電解質散60 g+溫水1 000 mL,半小時內飲完,術前4 h重復1次。至術前禁食水。

采用FUJINON 400型電子結腸鏡進行操作,患者取左側臥位,術者站于其身后,左手持結腸操作部,右手距離肛門20～30 cm處握住結腸鏡鏡身。基本要領:根據大腸走向協調內鏡旋轉度及角度操作,循腔進鏡,適當注氣,保持內鏡與腸壁間的適當距離,預判腸腔走行,適時鉤拉、吸氣、左右旋鏡,應用軸保持短縮法、回轉穿行、Jiggling手技等方法,必要時變換患者體位和助手輔助按壓腹部,防止鏡身成袢,保持鏡身拉直、腸管短縮狀態,插入過程中,為保持腸管短縮,防止成袢,最重要的一點是隨時隨地退回內鏡并感知鏡身自由度。術者左右手密切配合,協調動作,完成進鏡過程[1]。具體操作如下。

囑患者放松,先做直腸指診,了解有無痔瘡、肛裂及肛門狹窄,同時涂利多卡因凝膠于肛門口及直腸內行表面麻醉。然后術者左手持結腸鏡操作部,右手握住鏡頭,用食指將鏡頭壓進肛門,適當注氣,待看清腸腔后,調節旋鈕,循腔進鏡約15 cm相繼越過3處交錯的Houston瓣后到達直乙移行部。稍向后退鏡,調節鏡頭向上,右旋鏡身,可看清腸腔,循腔插入進入乙狀結腸,然后適時吸氣,后退拉直鏡身,再循腔進鏡,到達降乙移行部。自游離的乙狀結腸進入固定的降結腸常較困難,多采用“右旋進鏡法”[2]。抵達降乙移行部后,調節鏡頭彎向降結腸,吸氣,邊鉤拉邊向右旋鏡,可順利通過。進鏡困難時,可讓患者取平位,助手從臍右上方向朝左下腹方向深壓腹部,阻止內鏡在乙狀結腸的過分伸展,然后再嘗試進鏡[3]。或可鉤住腸壁,再用Jiggling手技使腸管收縮套疊在取直的鏡身上,再進鏡可到達降結腸、脾曲。

鏡頭到達脾曲后,充分抽吸空氣,調節角度向上并右旋拉直鏡身,越過第一個皺襞后,左旋鏡身,使橫結腸和降結腸角度增大而順利插入橫結腸縱深部。至橫結腸中段后有時會遇到急彎,此即橫結腸下垂部。這時調節鏡頭順腔插入橫結腸始段,然后鉤住皺襞,吸氣,緩慢左旋退鏡,使橫結腸下垂部角度變大,或患者平臥位,助手自臍下部向上方推壓,抵制橫結腸下垂,結腸鏡可順利插入而達肝曲。

鏡頭到達肝曲后,注意采用間接進鏡法:即抽吸空氣,內鏡便自動前進。先抽氣退鏡,取直鏡身,鈍化肝曲角度,再調節角度向上,右旋退鏡,再稍進鏡后即可見到升結腸,進入升結腸后抽氣,可吸氣使升結腸變短,稍進鏡即可達回盲部。

鏡頭到達回盲部后,將鏡頭插至盲腸,調節鏡頭彎向回盲瓣方向,緩慢退鏡,當鏡頭退至瓣口時,即可滑入回腸內[4]。

結腸鏡進入回腸后,一般能插入約20 cm。然后邊退鏡邊觀察,記錄下各腸段的情況,同時抽氣,退至直腸后,做直腸反轉觀察:將內鏡置于較直腸空曠的部位,邊彎曲向上角度旋鈕邊向前插鏡并右旋鏡身,再據腸腔暴露情況配合內鏡旋轉及進退鏡進行觀察。復位前同樣先將內鏡置于較空曠的部位,然后邊退鏡邊將向上角度旋鈕向下回位。直至退出肛門檢查完畢。

2 結 果

920例患者中,878例插至回盲部,成功率95.4%,熟練操作者達75.9%。劇烈腹痛終止檢查者8例,體質差不能耐受者3例,腸道準備欠佳者14例,插鏡失敗未能到達回盲部者17例。進鏡長度為70～110 cm。平均80 cm,到達回盲部時間5～64 min,平均18 min,未出現腸出血、穿孔等并發癥。

3 討 論

結腸鏡單人操作法的優勢在于:術者能自己感知內鏡的進退及旋轉阻力,能充分利用、發揮內鏡可大幅度旋轉的功能而利于進退鏡操作,且自身能更好地協調各種操作,并不受助手等因素的影響而能使內鏡操作水平得到更充分的發揮[5-6]。

雖然尚無充足的證據支持結腸鏡單人操作法可提高早期結直腸癌的檢出率,但單人操作法具有的優勢使其在《中國早期大腸癌內鏡診治共識意見》(中華醫學會消化內鏡學分會腸道學組,天津,2008年8月30日)中被推薦成為有助于發現和診斷早期結直腸癌的內鏡技術:首先,單人操作法更有利于使用放大結腸鏡,因放大觀察時,必須精密掌握鏡頭先端部與黏膜間的距離,最適距離約2 mm,且要保持鏡身穩定,雙人操作法因操作者和助手間的配合很難達到如此精確,因此,單人操作法是放大結腸鏡檢查的重要條件。其次,單人操作法有利于對微小病變的定位觀察,提高對微小病變的判別率。此外,單人操作法更有利于需要精細操作的某些結腸鏡診療技術,如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術及結腸某些位置的反轉觀察。尚有證據顯示單人操作法結腸鏡診斷的并發癥低于雙人操作法[7]。

[1] 工藤進英.結腸鏡插入法[M].東京:醫學書院,1997:18.

[2] 宇野良治,韓 英,棟方照博,等.實用大腸鏡診斷及治療學[M].北京:科學出版社,2001:86.

[3] 李初俊,潘新智.如何實現結腸鏡雙人操作法向單人操作法的成功轉變[J].中國消化內鏡》,2008,2(3):40.

[4] 丁西平,王巧民,鄭幫海,等.單人操作結腸鏡檢查回腸末段體會[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(2):134.

[5] 汪建超,姚愛群,王啟之,等.結腸鏡雙人操作法向單人操作法轉換的技巧探討[J].蚌埠醫學院學報,2010,35(1):27.

[6] 趙晶京,彭貴勇,楊仕明,等.進修醫師單人操作結腸鏡方法培訓體會[J].局解手術學雜志,2010,19(3):233.

[7] 中華醫學會消化內鏡學分會腸道學組.中國早期大腸癌內鏡診治共識意見[J].中國消化內鏡,2008,Z1:42.