舉宮杯在不同婦科腹腔鏡手術中的應用價值

蘇 悅,尹香花

(揚州大學臨床醫學院婦產科,江蘇揚州,225001)

婦科腹腔鏡技術發展到今天,很多醫院的婦科都已經開展了腹腔鏡手術,在國內微創技術水平領先的醫院甚至已基本取代了傳統的開腹手術。腹腔鏡手術需要術者有扎實的開腹手術基礎,還需要有豐富的腹腔鏡手術經驗,腹腔鏡手術覆蓋的范圍也由起初的附件手術逐步發展到腹腔鏡下子宮切除術、宮頸癌根治性手術等復雜的手術,手術難度的增加,使得在手術中、手術后常會出現一些并發癥,國內李光儀報道:婦科腹腔鏡手術的并發癥其中主要是膀胱和輸尿管泌尿系統的損傷[1]。為了提高腹腔鏡手術的適應范圍、改善手術效果和減少手術并發癥,隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡器械也在不斷改進。舉宮杯是近幾年新興的腹腔鏡器械之一,多見報道其用于腹腔鏡下全子宮切除術中。作者發現,只要靈活運用舉宮杯,它在多種婦科腹腔鏡手術中均可發揮其獨到的作用,現將作者的使用經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2010年10月作者使用舉宮杯進行婦科腹腔鏡手術共180例,手術類型包括腹腔鏡下全子宮切除術、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術、腹腔鏡下復雜的卵巢囊腫剔除術、盆腔子宮內膜異位癥診治術、子宮肌瘤剔除術、次廣泛和廣泛性子宮切除術等,所有病例均有明確的手術指征,手術前排除腹腔鏡禁忌證。

1.2 方法

手術器械:舉宮杯為杭州桐廬優勢醫療器械公司生產的DC型杯型舉宮器械,包括:5 mm中央導桿,宮頸固定器,大、中、小號穹窿杯,固定穹窿杯的手柄,宮頸固定器等。

使用方法:放置舉宮杯前要用探針探明宮腔大小,并將中央導桿調節至相應的刻度,并結合患者陰道的松緊度選擇合適的穹窿杯,安裝好舉宮杯后,用石蠟油潤滑穹窿杯,陰道拉鉤暴露宮頸,先將中央導桿沿子宮的方向緩慢置入宮腔,在穹窿杯接近宮頸的時候開始順時針旋轉舉宮杯,可將穹窿杯中央的宮頸固定器旋入宮頸管內,起到輔助固定的作用。為避免子宮穿孔或其他損傷,最好在腹腔鏡直視下放置舉宮杯。

2 使用效果

在使用舉宮杯輔助180例不同類型的婦科腹腔鏡手術中,作者發現舉宮杯具有傳統舉宮器不可代替的優勢,并使得腹腔鏡手術中常見的一些困難步驟簡易化,減少甚至避免副損傷,現將手術的效果分別總結如下。

2.1 在腹腔鏡下全子宮切除術中

在陰道內放置舉宮杯,將陰道穹窿頂起,可以清楚顯示主韌帶和子宮骶骨韌帶與宮頸的關系,準確切斷韌帶與宮頸的連接處,并可參照舉宮杯的杯緣來決定處理主韌帶的位置,不會出現主韌帶過度處理而增加損傷輸尿管的機會,也不會出現主韌帶處理不到位使得切開穹窿困難的問題。舉宮杯與陰道穹窿頂部充分接觸,穹窿部指示點明確,可保證環切陰道沿穹窿部順利完成,年輕女性可以保留足夠長的陰道。此外,舉宮杯與陰道壁充分接觸,可以防止切開穹窿時CO2氣體泄漏,切開穹窿時左右擺動子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結構的關鍵,也是避免膀胱及輸尿管損傷的關鍵。

2.2 在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術中

在打開膀胱反折腹膜后,使用舉宮杯可使膀胱和陰道前壁之間張力增加,推膀胱時下方有力量支撐,易于操作并減少出血,且陰道穹窿部擴張,對血管有壓迫止血的作用,使得下推膀胱的手術步驟耗時短,出血少。術者可以貼著舉宮杯將膀胱充分下推,這樣在進行陰式手術時,打開膀胱陰道間隙方便快捷,在陰式步驟中上推膀胱這一步驟簡易化。

2.3 在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中

腹腔鏡下子宮剔除術的難點之一是剔除位于子宮峽部的肌瘤,手術困難主要有3個原因:位置較低,手術視野欠佳;容易損傷膀胱;容易損傷子宮血管。使用舉宮杯可以使得陰道穹窿飽滿,充分的上舉可以使得峽部肌瘤位置上移,提供類似宮體部肌瘤的手術視野,使手術難度降低。必要時可沿著穹窿杯邊緣,打開部分膀胱宮頸間隙,將膀胱與峽部肌瘤分離,從而避免膀胱的損傷。

2.4 腹腔鏡下盆腔粘連分離術中

在有盆腔粘連時,使用舉宮杯后,控制子宮的位置更到位,且子宮下段及陰道后穹窿有舉宮杯的支撐,方便尋找界限,分離粘連,尤其有盆腔子宮內膜異位癥時,舉宮杯可以使子宮直腸陷凹部位凸出,便于分離粘連時辨認解剖結構,并降低手術難度。

2.5 在腹腔鏡下廣泛性子宮切除術中

廣泛性子宮切除術中,需切除3 cm的陰道、宮旁3 cm的組織以及3 cm的骶韌帶,貼著舉宮杯的表面逐步下推膀胱時,舉宮杯能夠顯示穹窿的位置,所以可以清晰的判斷陰道的長度,以決定下推膀胱的深度。對于宮頸癌Ib期～IIa期患者,陰道壁往往有血管充盈,而舉宮杯使得陰道壁擴張,壓迫血管,暴露清晰的同時也減少了術中出血。環切陰道時,因切除位置比較深,在陰道壁保持張力的狀態下更方便操作。

3 結 果

所有病例均在腹腔鏡下完成,無1例中轉開腹,未發生膀胱損傷、輸尿管、直腸等損傷。所有患者均在術后1個月門診復診,無1例出現泌尿生殖系統瘺。

4 討 論

以微創手術逐步代替傳統的開腹手術是婦科發展的必然趨勢,腹腔鏡手術與開腹手術的區別之一就是它需要實用并能易化手術步驟,減少手術創傷的器械。由于術者不能進行直視下的手術操作,視覺和觸覺的差異增加了手術的難度,所以能幫助辨別盆腔解剖指示點的腹腔鏡器械,對手術有很大的幫助。本科從2009年2月開始使用舉宮杯,起初僅僅運用于腹腔鏡下子宮切除手術中,后來隨著對其特性的熟悉和挖掘,發現它在不同的腹腔鏡手術中均能發揮優良的效果。

傳統的簡易舉宮器只能起到控制子宮方向的作用,在使用的過程中常會暴露以下缺點:①受患者宮頸條件制約,舉宮器固定不牢靠,有時因為患者宮頸管比較短,術中改變方向時會自行脫落,對于宮頸有炎癥的患者會加重患者宮頸的創傷。②不能顯示出穹窿的位置,影響下推膀胱時的速度,界限辨別困難,增加出血的機會,存在膀胱損傷的隱患。③簡易舉宮器本身的大小限制了手術適應的范圍,宮腔過大或過小的,舉宮器則不能發揮良好的舉宮效果。

舉宮杯的穹窿杯口為斜形橢圓設計,符合陰道的解剖特點,使舉宮杯與陰道穹窿貼合更完美;穹窿杯根據外徑的大小分為大、中、小號,以適應不同直徑的宮頸和陰道穹窿。放置舉宮杯前先以探針探宮腔深度來調節中央導桿露出杯緣的長度,以保證中央導桿的頂端始終位于子宮腔的底部,并根據患者宮頸的直徑和陰道的松弛度以選擇合適的穹窿杯型號,過大和過小都不適宜,合理的放置后,可以充分上舉子宮,暴露穹窿,宮旁組織飽滿,提供良好的手術野。舉宮者要注意辨別操縱桿上的標識,保證穹窿杯的斜面與陰道后穹窿貼合。

在不同的婦科腹腔鏡手術中,由于女性內生殖器和泌尿系統密切的解剖關系,輸尿管和膀胱在腹腔鏡手術中發生率最高,輸尿管的損傷多發生在子宮動脈下方至輸尿管進入膀胱處,損傷的原因主要是因為解剖層次不清,導致輸尿管的電凝損傷、誤扎、電切[2],婦科腹腔鏡手術常見的并發癥主要多發于以下的手術步驟中:分離膀胱宮頸間隙時、處理主骶韌帶時、分離盆腔粘連時、處理子宮直腸陷凹異位灶等。經過多例手術實踐后,作者發現舉宮杯在上述易發生損傷的手術步驟中均能發揮其獨特的優越性。有學者認為,舉宮杯不宜在廣泛性子宮切除術中使用,因為術中要切除宮旁3 cm組織,而舉宮杯使得穹窿充分擴張,宮旁間隙變小而影響操作。作者認為,因為舉宮杯能夠最大限度的操控子宮的方向,在處理宮旁組織時,完全可以給術者提供足夠的視野和操作空間,操縱舉宮杯者與術者默契的配合也是手術成功的關鍵之一。

使用舉宮杯進行婦科腹腔鏡手術,是一個非常好的手術器械,值得推廣使用。掌握其特點并充分發揮可使手術步驟簡化,減少副損傷,優化手術效果,其優越性是傳統舉宮器所不能替代的。合理的安裝和放置,以及術中控制力道和方向是發揮舉宮杯的功效的關鍵。

[1] 李光儀,陳露詩,尚慧玲.腹腔鏡下子宮切除術式的選擇和評價[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(6):451.

[2] 李 斌.腹腔鏡子宮切除并發癥的防治[J].中國微創外科雜志,2005,5:169.