腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床價值

馮明明,張文方,王慶元,孫萬日,郭勝利

(河南省南陽市中心醫院,河南南陽,473009)

膽囊結石是普外科臨床常見病,在我國的發病率為10%以上[1]。近年來,臨床上廣泛應用腹腔鏡膽囊切除術(LC)進行治療。本院成功應用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石患者55例,并取得較好的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

選擇2009年12月～2010年5月在本院就診的膽囊結石患者55例,其中男21例,女34例,年齡23～65歲,平均 43.6歲,病程 1個月 ～6年,平均2.4年。納入標準:①有癥狀或無癥狀的單發或多發膽囊結石;②術前B超測定膽囊收縮功能良好;③膽囊壁厚≤3 mm;④膽囊管通暢無結石嵌頓,膽總管下段無梗阻;⑤無癥狀患者如出現陶瓷膽囊,或膽囊結石超過3 cm,或伴有膽囊息肉>1 cm;⑥無急性梗阻性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發癥;⑦無上腹部手術史,無嚴重心、肺疾病及凝血功能障礙。

患者取仰臥位,在全麻下經臍下戳孔建立人工氣腹,成功后置入腹腔鏡觀察,探查是否有出血及腹內實質臟器意外穿刺傷,并檢查膽囊壁是否光滑,有無粘連及增厚,有無慢性炎癥性病變等。無明顯異常后,在腹腔鏡監視下,確定膽囊底體表投影處,于右上腹肋緣下做2.0～3.5 cm的切口,切開腹壁,逐層深入至腹膜,暴露膽囊底,用電鉤在膽囊底做1.0～1.5 cm的切口,并根據結石大小可適當延長或縮短切口長度。于切口處縫置3針絲線,牽引膽囊并用止血鉗止血,抽出膽汁,接著沿膽囊底切口置入纖維膽道鏡,仔細觀察膽囊內壁病變及結石情況,以取石網籃取出結石。若結石較大,可適當擴大切口,并用取石鉗輕輕夾取;若探及膽囊息肉,可用活檢鉗夾取息肉,并立即送快速冰凍切片,確定息肉性質。取凈結石后,再次以膽道鏡探查膽囊內部,確定無結石、息肉,以及出血、損傷等殘留病變,并檢查膽囊開口是否有膽汁涌出,確保膽囊管通暢后,退出膽道鏡,以4-0可吸收線雙層間斷縫合膽囊切口,將膽囊回納入腹腔正常位置,縫合肋緣下切口,并再造氣腹,以腹腔鏡認真探查有無膽漏、出血、臟器損傷、腹腔積液等,確定無明顯異常后,排空氣腹,退出腹腔鏡,縫合臍下切口,結束手術。

術后予常規心電監護及持續低流量吸氧,6～8 h后可根據情況下床活動,增加胃腸蠕動,24h后可恢復正常飲食。并靜脈滴注抗生3～5 d以抗感染,晨起頓服熊去氧膽酸片,150 mg/次,1次/d,連服3～6個月以輔助治療。術后1周、1個月、6個月、12個月分別復查腹部B超以監測膽囊結石復發情況,并及時治療。

2 結 果

55例患者中,有1例為多發性膽囊壁間結石,術中未能全部清除,經與家屬溝通后,行腹腔鏡膽囊切除術,其余患者均成功完成保膽取石術,成功率為98.2%。2例患者合并有膽囊息肉,快速冰凍切片結果提示為良性。手術時間為35～82 min,平均(48.2±4.3)min;術中出血 9～25 mL,平均(13.3±2.5)mL;住院時間為3～6 d,平均(3.9±0.5)d。所有患者術后均未發生膽漏、出血、切口感染、腹瀉等并發癥,術后 B超復查,無結石殘留,且傷口愈合良好。術后1周、1個月、6個月、12個月復查 B超,均未發現復發膽囊結石患者,1例出現膽汁淤積,繼續以熊去氧膽酸片口服3～6個月后消失,1例出現膽囊底部局限性增厚,考慮為局部瘢痕粘連所致。

3 討 論

3.1 保留膽囊的重要性

有研究證明:LC術后并發癥往往影響患者的預后,如出血(包括膽囊動脈出血、肝床出血、門靜脈損傷出血等)、膽總管損傷、胃腸道損傷等,有些患者膽囊切除后,長期消化功能失調,十二指腸胃反流及胃-食管反流,甚至伴發膽總管結石、結腸癌[2-3]。宋向暉[4]經腹腔鏡行膽囊切除100例,與傳統開腹手術79例進行對比,統計并發癥情況,結果發現腹腔鏡術后腹腔出血3例,膽管損傷3例,膽管結石6例,腹膜炎 5例,切口感染5例,術后嘔吐6例,發生率明顯高于傳統開腹手術,分析考慮LC較傳統開腹手術對呼吸循環系統的影響較大,因此并發癥較多。姜寶飛等[5]對腹腔鏡膽囊切除后近期再手術的35例老年患者進行分析,再手術的主要原因為:術后膽瘺、膽管損傷、遺漏消化道腫瘤、腹腔內出血、腹腔膿腫、腸管損傷等。因此LC雖然創傷小、療效佳,但術后并發癥以及膽囊切除后對人體生理功能的影響不容忽視。現在,越來越多的學者已意識到保膽的重要性,并已采取新型的內鏡技術進行保膽取石治療。如鄭文建等[6]采用腹腔鏡聯合膽道鏡對95例膽囊結石患者進行保膽取石,手術時間為35～85 min,并未發現漏膽、出血、感染等并發癥,術后隨訪3～6個月,無1例復發結石患者。

3.2 保膽取石術的臨床優勢

本研究中,除1例多發性膽囊壁間結石患者轉行腹腔鏡膽囊切除術,其余患者均采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡成功完成保膽取石術,大大提高了手術成功率,且在切口長度2.0～3.5 cm、手術時間35～82 min,術中出血9～25 mL,住院時間3～6 d,均優于以往報道中LC、小切口膽囊切除術(MC)、開腹膽囊切除術(OC)[7]。術中嚴格按照無損傷原則,在腹腔鏡聯合纖維膽道鏡的監視下,以取石籃網準確套取結石,并將結石取盡,較單純腹腔鏡及傳統開腹手術視野更直觀、更清晰,且纖維膽道鏡為軟性膽道鏡,末端可任意彎曲,并有照明設備,因此手術切口定位準確、器官暴露良好,有利于取盡結石及切口縫合,可大大提高手術成功率,加快手術時間,并最大程度地減少手術損傷,縮短住院時間。

在術后并發癥方面,本研究中所有患者術后均未發生膽漏、出血、切口感染、腹瀉等并發癥,術后1周、1個月、6個月、12個月復查B超,均未復發膽囊結石,僅有1例出現膽汁淤積,1例出現膽囊底部局限性增厚。這與國內腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術術后并發癥發生情況的報道一致。如蔣徐維等[8]在腹腔鏡下經纖維膽道鏡行保膽取石術30例,成功29例,保膽成功的患者均在24 h后恢復低脂流質飲食,并可下床簡單活動,術后無出血、膽漏、腹瀉等并發癥出現,隨訪結果無結石復發。歐陽斌等[9]使用腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療35例膽囊結石患者,所有患者全部完成手術,且術后第2天進食,無出血、膽漏、切口感染、腹痛腹瀉等并發癥發生。本研究中,所有手術均采取間斷縫合的方法,與連續縫合比較,可保證膽囊壁粘膜完全內翻,防止膽汁外漏,加快切口愈合,且術中無需放置引流管,可減少膽囊壁粘連和切口感染的幾率,并可預防膽囊變形而降低膽囊收縮功能[10]。

[1] 孫傳東,吳力群.膽管系統疾病的診斷及手術治療[J].山東醫藥,2006,46(36):79.

[2] 謝仁先,賀 強,周劍青,等.膽囊切除術并發癥防治[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(16):2011.

[3] 陳 波,王可新,胡三元.纖維膽道鏡保膽取石術[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):168.

[4] 宋向暉.腹腔鏡膽囊切除 100例臨床療效與并發癥觀察[J].實用醫學雜志,2008,24(4):621.

[5] 姜寶飛,張建淮,劉 斌,等.老年人腹腔鏡膽囊切除術后近期再手術臨床分析:附35例[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(7):512.

[6] 鄭文建,馮德元,吳 輝,等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石95例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(10):1021.

[7] 韓朝陽,鄭 軍,趙智力,等.3種膽囊切除術的臨床對比研究[J].中國內鏡雜志,2007,13(5):518.

[8] 蔣徐維,朱 鋒,孫禮俠.腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石術30例臨床應用[J].安徽醫藥,2010,14(8):920.

[9] 歐陽斌,劉衍民,曾可偉,等.35例微創保膽取石術應用體會[J].中國內鏡雜志,2008,14(8):893.

[10] 曾可偉,華滬瑋,張新洽,等.膽囊壁的雙層間斷縫合技術在腹腔鏡下保膽中的運用價值[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(9):26.