輸尿管結石的部位和大小與輸尿管近端擴張程度關系的超聲影像分析

楊美英(石首市中醫醫院B超室，湖北 石首434400）

輸尿管結石是泌尿系急診的首位，是臨床常見急腹癥之一，超聲常是臨床醫師診斷輸尿管結石的首選檢查方法[1]。理論上超聲能顯示輸尿管全程，但全程追蹤繁瑣費時，特別是肥胖、腸道氣體干擾嚴重及某些不合作患者輸尿管中段很難顯示，如何快速、準確地診斷輸尿管結石尤為重要。現將我院2010年7月至2011年5月間經超聲檢查并經臨床證實的輸尿管結石360例超聲檢查結果總結分析如下。

1 對象與方法

1．1 對象

臨床疑似輸尿管結石360例中，男性252例(占70%），女性108例(占30%），年齡12～74歲。患者均有不同程度一側或雙側腰部陣發性劇痛，向同側下腹部及腹股溝區放射，部分病例伴有血尿和排尿困難。本組所有病例超聲檢查后均經X線平片、腎盂造影、CT、體外震波碎石或藥物排石、手術取石證實。

1．2 檢查方法

使用儀器ACUSON-X300和PHILIPS-HD11，探頭頻率2．5～3．5MHz。先常規檢查腎臟，顯示腎盂積水及腎門，向下尋找與之相連的擴張輸尿管近端，測量腎盂積水最大前后徑及輸尿管近端內徑，初步判斷梗阻部位，然后沿著擴張的輸尿管向下追蹤至髂嵴，上段結石一般可檢出，若上段未檢出結石，囑患者適度充盈膀胱，追蹤輸尿管中下段，先橫切膀胱向下滑行至膀胱三角區，適當抑制遠場增益，調整聚焦點，尋找輸尿管開口，彩色多譜勒有時可捕捉到輸尿管口尿流噴射信號，找到輸尿管開口后緩慢旋轉側動探頭向內上方膀胱側后方尋找盆段輸尿管，膀胱壁內段結石較易顯示，若上段、下端均未顯示結石再掃查中段，中段是輸尿管掃查難點，特別是肥胖、腸氣干擾嚴重及不合作患者，此時應適當加壓甚至重壓探頭以排除腸氣，必要時清潔灌腸，先找到髂總動脈或髂外動脈顯示其長軸斷面，在其前方找到無血流的管狀結構即輸尿管橫斷面，然后緩慢旋轉側動探頭顯示其長軸，輸尿管中段結石多可顯示。典型的輸尿管結石表現為擴張的輸尿管遠端強回聲團或簇狀細小強回聲群，多數與管壁分界清晰，后伴或不伴聲影，彩色多普勒結石后方有快閃偽像，患側輸尿管開口尿流彩色噴射信號明顯減弱或消失。

檢查過程中測量結石大小，確定結石部位，上段結石者測量結石與腎門的長度，為臨床醫師體外震波碎石和手術取石提供初步定位依據，也為碎石及藥物排石后復查對比提供依據。測量腎盂積水程度及擴張的輸尿管近端內徑。結石大小以長徑大于10、10～5、＜5mm劃分為大、中、小型結石。腎盂積水按輕、中、重度劃分，輕度者僅腎盂分離，前后徑小于20mm，中度者腎盂、腎盞均擴張，前后徑大于20mm，重度者腎臟體積增大，其內見 “調色碟樣”無回聲區或整個腎臟呈一巨大囊腫樣無回聲。輸尿管近端擴張分明顯擴張(內徑＞10mm），中度擴張(內徑10～6mm），輕度擴張(內徑～4mm）和無擴張。

2 結 果

超聲檢出輸尿管結石335例，符合率93%，其中322例伴有同側腎盂積水及輸尿管不同程度擴張，漏診25例約占7%。輸尿管下段結石共181例，占54%明顯高于上段(122例，占36．4%）。中段發生率最低，僅占9．6%。中小型結石275例占82%，發生率明顯高于大型結石(60例，占17．9%）。輸尿管近端明顯擴張43例占12．8%。由上段大、中型結石及中段大型結石引起，輸尿管近端中度擴張136例占40．6%，由上段、中段中型結石及極少數下段大結石引起，輸尿管近端輕度擴張143例占42．7%，由下段中小型結石及少許上段小型結石引起。腎盂無積水、輸尿管近端無擴張13例，均由下段小型結石引起。由此可鑒，輸尿管近端擴張程度與輸尿管結石大小和部位有密切關系。輸尿管近端擴張程度與結石大小、部位間的關系見表1、表2。

表1 輸尿管近端擴張程度與結石部位間的關系

表2 輸尿管近端擴張程度與結石大小間的關系

3 討 論

輸尿管是一對肌性長管狀結構，全段分為上、中、下段，即腹段、盆段和膀胱壁內段，有三個狹窄部，即腎盂輸尿管連接部(盂管口）、跨越髂血管部和膀胱壁內部，狹窄部內徑僅2mm左右，輸尿管結石好發于此。原發于輸尿管的結石較少見，大多數自腎臟向下移動降入，導致腎盂積水和輸尿管不同程度的擴張，因此擴張的輸尿管是尋找輸尿管結石的重要線索，根據腎盂積水和輸尿管近端擴張程度可初步判斷結石部位，進而在快速全程掃查的基礎上有針對性地重點分掃輸尿管某段，節省檢查時間，盡快為臨床醫師提供診治依據，縮短患者痛苦時間，同時也可提高輸尿管結石的檢出率[2]。極少數輸尿管下段小結石患者無腎盂積水及輸尿管擴張，但臨床癥狀存在，可能是結石下降過程未完全嵌頓，但仍可刺激輸尿管痙攣而產生劇烈疼痛，作為超聲醫師應充分了解輸尿管結石典型癥狀并高度重視，不能因無腎盂積水和輸尿管無擴張而疏忽大意放棄輸尿管追蹤而漏診，適度充盈膀胱后輸尿管下段結石均能檢出。本組漏診的25例均為輸尿管中段小結石且患者過度肥胖或腸氣干擾嚴重者，應重壓探頭，排除腸氣干擾，于髂血管前方緩慢旋轉探頭多切面仔細尋找輸尿管中段，并加上彩色多普勒便于辨認輸尿管并發現結石后方的快閃偽像，若發現快閃偽像再定點加壓掃查尋找輸尿管管腔，仍不能檢出者建議患者行CT、靜脈腎盂造影等有效檢查方法，或行排石治療后復查，部分結石可能下移進入輸尿管下段，超聲即可檢出。

超聲診斷輸尿管結石有其獨特的優勢，既方便快捷，又經濟無創。盡管X線尿路平片，靜脈或逆行尿路造影也是診斷輸尿管結石的有效方法，但其假陽性和假陰性率均較高，靜脈尿路造影在尿路梗阻較重或梗阻時間較長的患者多顯影延緩或不顯影，使其應用受到限制。超聲檢查可在不同程度上彌補以上不足，清晰顯示輸尿管內透X線的陰性結石[3]。

隨著超聲診斷儀分辨率的提高，加上彩色多普勒成像及超聲醫師熟練的掃查技巧，根據輸尿管結石的大小和部位與近端輸尿管擴張的程度的密切關系，超聲可快速、準確地診斷輸尿管結石，實為輸尿管結石的首選檢查方法。

[1]楊予青 ．B超診斷輸尿管結石440例報告 [J]．寧夏醫學院學報，2008，30（2）：216-217．

[2]普建忠，蘇艷玲，孫龍．120例輸尿管結石B型超聲診斷 [J]．實用醫技雜志，2007，36（14）：4972-4973．

[3]茍險峰，王劍松 ．超聲和X線檢查對輸尿管結石診斷評價 [J]．昆明醫學院學報，2008，29（4）：116-118．