胃間質瘤54例臨床診治分析

王衛政，曾曉霞，張 慶何長華，簡 云

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院消化內科，湖北 荊州434000）

胃間質瘤(Gastric stromal tumor，GST）是較常見的胃腸道非上皮源性腫瘤。由于GST腫瘤細胞的形態多變，與真性平滑肌瘤或神經鞘瘤極為相似，同時在生物學行為上常難以判斷，其診斷、鑒別診斷及臨床治療存在較大困難[1]。目前，有關GST診斷治療原則的文獻較少，我們對54例GST的臨床特點、手術治療方法、病理資料和免疫組織化學染色結果以及隨訪資料進行了分析，旨在提高對GST臨床診斷、手術規范治療及預后的認識。

1 對象與方法

1．1 一般資料

我院從2005年3月至2010年5月收治的54例GST病例，其中男27例，女27例。年齡15～75歲，平均51．8歲。主要癥狀為上腹部隱痛不適的有32例，嘔血或黑便的有10例，腹部包塊的有7例，體檢發現者2例，其他3例。腫瘤生長部位：胃底部20例，胃體部18例，胃竇部12例，賁門部4例。

1．2 輔助檢查和診斷

54例患者中，48例行胃鏡檢查(其中36例又行超聲胃鏡檢查），3例行上消化道造影檢查，1例行胃CT檢查，2例在行胃部手術時發現。表現為粘膜潰瘍及粘膜隆起22例，粘膜下腫塊20例，息肉樣腫塊12例。胃鏡活檢確診為間質瘤5例，診斷胃癌4例，其余病理結果為粘膜慢性炎癥。

1．3 方法

54例患者行手術治療：直徑小于1．5cm間質瘤行內鏡下透明帽吸引套扎術13例，行胃局部(楔形）切除16例，行胃大部切除9例，胃全切5例，行胃癌根治術8例，聯合臟器切除3例。

2 結 果

2．1 免疫組化結果

35例患者標本送檢免疫組化，其CD117和CD34陽性例數分別為33例和31例，其S-100和SMA陰性例數分別為28例和14例。

2．2 病理結果與術中探查結果

見表1。

2．3 病理結果與手術方式

見表2。

表1 病理結果與術中探查結果 例

表2 病理類型與手術方式的選擇 例

2．4 隨訪

32例患者獲得隨訪0．5～5年，隨訪率59．3%。良性及潛在惡性39例，均無復發及轉移；惡性15例中6例術后發生腫瘤復發轉移死亡，2例因其他病因死亡，其余均生存良好。

3 討 論

3．1 GST研究歷史

間質瘤這一概念是由Mazur MT，Clark HB在1983年提出的，他們運用電鏡和免疫組織化學方法評估胃間葉源性腫瘤(當時被人們統稱為平滑肌腫瘤）的組織發生，發現大部分腫瘤缺乏明確肌性或神經分化特征，由于難以明確這類腫瘤的分化方向，所以提出了胃腸道間質瘤這一臨時使用名稱。到20世紀90年代狹義GST這一概念被提出，有科學家發現這些腫瘤中大多數可表達CD34，認為可將GST與真正的平滑肌瘤和神經鞘瘤區分開來。人們逐漸正確認識GST應歸功于對胃腸道壁Cajal間質細胞及其表達的c-kit基因蛋白質產物的研究進展，大量研究表明c-kit基因在GST有相當高的表達率，陽性率高達81%～100%，而胃腸道平滑肌瘤和神經鞘瘤幾乎完全不表達c-kit基因。更由于GST沒有充分的肌性和神經性分化的特征，Cajal間質細胞也具有這一特點，所以有人提出了GST向Cajal間質細胞分化的假設[2]。

3．2 GST概念

廣義的GST為間葉源性腫瘤，包括了平滑肌瘤、平滑肌母細胞瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤、纖維母細胞瘤、脂肪瘤、顆粒細胞瘤、血管瘤等。狹義GST僅包括除外平滑肌腫瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤的起源于胃腸道間葉組織、免疫組化表達CD117陽性、細胞形態可以是梭形或上皮樣，或兩者混合的一類腫瘤。

3．3 GST的臨床特點

3．3．1 年齡、性別分布 GST的高峰年齡為50～70歲，40歲以前較少見，且男女發病率無顯著差異。本組54例中男性病例占50%，女性50%，平均年齡51．8歲。

3．3．2 臨床癥狀 GST病人臨床癥狀差異大，出現癥狀較晚，且不具有特異性，容易引起病人的忽視。出現較多的有上腹部不適、嘔血或黑便、腹部包塊等，在調查的54例樣本中53．7%因上腹部不適（疼痛、飽脹、反酸噯氣等）入院，37．0%是嘔血或黑便，13．0%是上腹部包塊，0．04%是因體檢發現，其它占0．06%。

3．3．3 腫瘤部位、生長方式 GST最多見于胃底賁門部，本組樣本中37．1%位于胃底部，33．3%位于胃體部，22．2%位于胃竇部，賁門部占7．4%。GST表現為3種生長方式：腔內型、腔外型、混合型，本組48．1%為腔內型，27．8%為腔外型，24．1%混合型。

3．4 輔助檢查

①胃鏡是發現GST的重要手段，對其診斷有很高的價值。腫瘤3種生長方式中，腔內型最具有黏膜下腫瘤的內鏡特征，容易被內鏡診斷；腔外型病變較大時，常表現為胃外腫塊壓迫，可被內鏡診斷，若腫塊較小，常不易被發現；而混合型則介于二者之間。內鏡還有一個較大的優勢就是發現腫塊的同時可以取活檢，做進一步的病理診斷，但粘膜下病變常難以活檢確診。②近幾年，內鏡技術又有了新的突破，即超聲內鏡，它能準確判斷腫瘤在胃壁的層次位置，可很好的鑒別腔外型GST和周圍腫瘤壓迫。超聲胃鏡可以幫助發現原發、復發或轉移GST，表現為于胃部低回聲腫塊影，內部回聲不均勻，界限較清楚，邊緣也較光滑。但超聲內鏡不易發現小病灶，而導致漏診。③CT可以清楚顯示GST腫塊的大小、外形、質地，以及腫塊內的出血、壞死、囊變、鈣化等。但當腫瘤為腔外型時，CT不能很好的鑒別該型GST與其它臟器腫瘤。④X線平片對GST的診斷價值有限。⑤MRI、PET、血管照影等檢查在臨床應用較少。

3．5 病理檢查

GST的確診主要還是靠病理組織學的超微結構檢查和免疫組化染色，約98%的GST c-kit基因表達蛋白質免疫陽性，我們可依據此來診斷GST，而c-kit基因蛋白質免疫陰性者，可根據其超微結構檢查來診斷。現在，臨床應用的免疫組化指標有CD117、CD34、a-SMA、S-100、vimentin、nestin。其中，最有意義的診斷指標為CD117、CD34。CD117在GST中常表現為彌漫陽性 ，其表達率達到90%以上。真性平滑肌瘤和神經鞘瘤均表達陰性，CD34在GST的特異性和敏感性都很高，在區別真性平滑肌瘤或神經鞘瘤時具有特殊意義，而a-SMA、S-100則在GST表現為陰性。CD117在其它腫瘤也可表達陽性，例如肥大細胞腫瘤、精原細胞瘤、惡性黑色素瘤等。但結合臨床特點、輔助檢查以及組織學超微結構，筆者認為CD117陽性者可診斷為GST，若結合CD34、SMA、S-100等，則準確性更高。本組部分CD117陽性率達94．3%，CD34部分陽性率達88．7%，S-100陰性率達81．0%，SMA陰性率達40%。

3．6 GST的良惡性診斷標準

GST是一種侵襲性腫瘤，其組織學行為很難界定，目前臨床上分為良性、惡性、潛在惡性。標準：腫瘤有轉移或周圍浸潤皆為惡性腫瘤。直徑＞5．0cm，核分裂相＞5／10HP，瘤細胞豐富，核異型明顯，滿足以上1條者為潛在惡性；滿足兩條者為惡性；不滿足任何惡性指標或潛在惡性指標者為良性[3]。根據以上標準，本組診斷54例中37．1%為良性，27．7%為惡性，35．2%為潛在惡性。

3．7 GST的治療

GST對放、化療不敏感，手術是最主要、最有效的治療手段，就算腫瘤已經廣泛轉移，減瘤手術對減輕患者癥狀，提高其生存質量亦具有重要意義。本組52例行手術，手術術式可見表2。直徑小于1．5cm的良性間質瘤通常情況下于胃鏡下行套扎治療術，若小于5．0cm的間質瘤則可行局部切除術，若間質瘤大于5．0cm或已經惡變可行胃大部或胃全切術，若間質瘤惡變并伴局部淋巴結轉移則可行胃癌根治術，若已伴有周圍浸潤，則行聯合臟器切除術。其中胃鏡下套扎治療不僅經濟、有效而且安全，同時不改變胃的正常生理結構，不會降低病人術后的生活質量[4]。但由于間質瘤的瘤體位于較深的胃固有肌層內，在治療過程中如太過保守則瘤體不易完全切除，造成病灶殘留復發，而如強調瘤體切除的完全性則易造成胃的穿孔，故規范而合理的手術方案對治療GST尤其重要。

[1]吳在德，吳肇漢 ．外科學 [M]．北京：人民衛生出版社，2008：443．

[2]Miettinen M，Sarlomo Rikaka M．Gastrointestinal stromal tumor [J]．Ann Chir Gynaecol，1998，87(4）：278-281．

[3]金振東，李兆申 ．消化超聲內鏡學 [M]．北京：科學出版社，2006：261．

[4]孫思予，王占輝，夏玉亭，等 ．內鏡下圈套結扎治療上消化道小平滑肌瘤中的應用 [J]．中華消化內鏡學雜志，2003，20（20）：88-90．