化瘀通絡、健脾舒肝治療難治性消化性潰瘍芻議

楊沛華 蔡志誠

消化性潰瘍經適當休息，注意飲食，保持情緒穩定，不用任何藥物，3個月內自愈率超過50%?，F代醫學通過抑制胃酸和根除幽門螺桿菌，治愈率更明顯提高。但是仍有10%左右的患者，抗潰瘍治療3個月，潰瘍不能愈合，癥狀持續或無明顯緩解，或1年內多次復發，稱為難治性消化性潰瘍[1]。難治性消化性潰瘍雖然數量不多，但病情重，病程長，反復發作，對患者生活、工作影響大，容易發生上消化道出血、穿孔、梗阻及癌變等合并癥，威脅患者的生命，應該重視。

難治性消化性潰瘍以癥狀消除，潰瘍愈合，減少復發為治療目標。該病現代醫學常規治療效果不好的原因很多，結合筆者臨床中應用中醫辨證治療本病的經驗，梳理思路，拋磚引玉，以求總結出治療該病的較好的治療方法。

1 基本治療

難治性消化性潰瘍為全身性疾病，應該積極求醫，遵守醫囑及禁忌，重視基本治療十分重要：(1)避免身體疲勞和情緒緊張，保持精神愉快，焦慮抑郁者，做好心理疏導，配合按摩、導引、氣功等松弛情緒；(2)生活規律，定時進餐，飲食營養豐富，保證睡眠，避免熬夜；(3)戒煙戒酒，減少攝入濃茶、咖啡、檳榔、過于辛辣、生、冷、酸、甜及肥膩食品；(4)需要長期服用阿司匹林、消炎痛、皮質激素等藥物者，與專科醫生商量權衡利弊，盡量減少劑量、頻率及藥物種類，改用腸溶緩釋制劑，減輕對胃腸刺激，同時要嚴密觀察，早期發現處理潰瘍出血、穿孔等合并癥，特別是老年人，反應遲鈍，尤要注意；(5)合并有高血壓、糖尿病、心衰、阻塞性肺疾病、肝硬化、腎衰等其他臟器疾病者，積極控制原發疾病。

2 中醫治療

難治性消化性潰瘍屬中醫學胃脘痛、痞滿等范疇，痛、脹、反酸是主要臨床表現，具有病程長、易反復發作的特點。病因涉及外邪、七情、飲食、勞倦。病位在胃，與肝脾相關。胃痛初發，無論外邪侵犯，飲食所傷，或肝氣郁結，均可以使胃氣受傷。若失治誤治，則氣滯化熱或久病入絡致瘀。在胃可見胃陰虧虛，日久由胃及脾，病性由實轉虛，或虛實夾雜。脾胃為后天之本，飲食不節、勞倦內傷致脾氣虛弱，胃失濡養，不榮而痛；運化失常，可見納差、脘脹等。脾虛是潰瘍發病的原因，也是潰瘍難愈與復發的關鍵[2]；七情過極，肝失疏泄，橫逆犯胃。則胃脘脹悶、吞酸；胃痛日久多在血，表現：胃痛持久而夜甚，如針刺刀割，痛有定處，固定不移，甚則嘔血黑便?！熬貌∪虢j，久痛必瘀”，瘀血阻滯不僅是潰瘍難愈的原因，也是其反復發作的結果。臨床可見面色晦暗、舌質紫暗、舌底靜脈曲張等瘀血癥候；胃鏡下見黏膜暗紅、可見瘀點、瘀斑，血管迂曲暴露，潰瘍基底不平整；病灶底血液循環障礙，組織灌注不足[3]。

難治性消化性潰瘍涉及脾虛、肝郁、血瘀，其中血瘀可能是該病病機的中心環節[4]。治療以活血化瘀通絡為主，藥用丹參、當歸、延胡索、白芍之屬，兼顧脾虛、肝郁辨證加減治療。

脾虛血瘀型，癥見：胃痛綿綿，痛有定處，得食則緩，神疲乏力，大便溏泄，舌質暗淡，脈沉細澀。治法：化瘀通絡，健脾益氣。處方：丹參 15 g、當歸 15 g、延胡索 10 g、白芍15 g、佛手 10 g、甘草 5 g、木香 10 g、砂仁 5 g、黨參 20 g、白術 15 g、茯苓 15 g。

陰虧血瘀型，癥見：胃痛隱隱，時有刺痛，得食稍緩，口干食少，嘈雜似饑，大便干，舌暗紅少津，脈細數或澀。治法：活血化瘀，養陰生津。處方：丹參 15 g、當歸 15 g、延胡索 10 g、白芍 15 g、佛手10 g、甘草 5 g、木香 10 g、天花粉 15 g、砂仁 5 g、北沙參 20 g、麥冬 20 g、川楝子 10 g、麥芽 30 g、生地黃 20 g。

肝郁血瘀型，癥見：胃脘脹滿疼痛，引及兩脅，時輕時重，食后痛甚拒按，噯氣不舒，舌質暗，脈弦澀。治法：理氣活血化瘀。處方：丹參 15 g、當歸 15 g、延胡索 10 g、白芍 15 g、佛手10 g、甘草 5 g、木香 10 g、砂仁 5 g、刺猬皮 15 g、三棱 15 g、莪術 15 g、枳殼 15 g。

血瘀傷絡型，癥見：胃脘痛較劇，痛如針刺，嘔血或便血，血色紫暗或黑。治法：活血止血。處方：丹參 15 g、當歸 15 g、延胡索10 g、白芍15 g、佛手 10 g、甘草 5 g、木香 10 g、砂仁 5 g、蒲黃 10 g、三七 15 g、生大黃 15 g、刺猬皮 20 g。

以此辨證思路為基礎，臨床隨證加減。

食欲不振，脾胃氣虛，加雞內金、炒三仙；口干舌燥，胃陰虧虛，加麥冬、生地、玉竹；燒心口苦煩怒，肝胃郁熱，加梔子、黃連、吳茱萸；返酸加烏賊骨、瓦楞子；噯氣加旋復花、代赭石。

胃痛怕冷，脾胃虛寒，加桂枝、干姜、炮附子；胃部重墜，中氣下陷，加黃芪、升麻、柴胡、枳殼；胃部熱痛加黃連、黃芩，涼痛加干姜、良姜，氣怒作痛加香附、郁金，傷食痛加萊菔子、雞內金、山楂。腹部劇痛，黑便，氣滯血瘀，加仙鶴草、三七粉；兩脅脹痛，肝脾失調，加柴胡、郁金、枳殼。

頭暈眼花，氣血兩虛，加川芎、熟地；失眠多夢，心脾兩虛，加酸棗仁、夜交藤、五味子；舌苔黃厚膩加藿香、佩蘭、草果；大便稀溏加山藥、薏苡仁；大便秘結加生大黃、草決明。

明確有幽門螺桿菌感染，在辨證基礎上，輔以黃連、大黃、蒲公英，抑殺幽門螺桿菌。

3 局部治療與手術干預

潰瘍纏綿，胃鏡見潰瘍深大、苔厚多色者，可局部治療，清除潰瘍表面的苔及壞死組織，局部噴灑鉍劑、錫類散、云南白藥等；或經胃鏡活檢孔將激光器的光導纖維插入胃腔內，采用低功率激光照射法直接照射潰瘍灶中心及邊緣，加速潰瘍愈合[6]。

消化性潰瘍內科治愈率達95%，部分病人久治不愈，反復發作，并發癥出現，規范系統的藥物治療療效甚微，對這類患者手術處理，切除病灶，也是明智的選擇。手術指征：(1)調整方案仍無效；(2)反復出現出血、梗阻等并發癥；(3)病灶局部血運不好、潰瘍愈合質量太差；(4)懷疑惡變。明顯焦慮、抑郁者，心理疏導為主，配合抗焦慮、抑郁治療，慎行手術，否則術后多發胃腸功能紊亂。

4 總結

難治性消化性潰瘍重視活血化瘀通絡者，潰瘍愈合快，不易復發，重用化瘀通絡藥物減少再發。其機理可能是：(1)去腐生肌、推陳致新；(2)瘀去絡通，氣血沖和、百病不生；(3)解除邪毒與瘀血膠結，邪去正安；(4)提高潰瘍愈合質量?，F代醫學研究證明，活血化瘀通絡藥提高粘膜組織血液灌注，促進能量代謝，以保證上皮及腺體迅速再生，促進潰瘍愈合，防止復發[5]。

活血化瘀通絡選藥配伍要得當，不可過于峻猛耗氣動血，不可過于陰柔貽誤病情，根據病情，配伍補氣、理氣、清熱解毒、溫陽等，才能提高療效。

難治性消化性潰瘍臨床需要認真對待，治療對策包括改變生活方式、規范用藥、控制原發疾病。中醫認為病因涉及脾虛、肝郁、瘀血，其中瘀血為中心環節，治療以活血化瘀通絡為主，兼顧脾虛、肝郁、胃陰虧虛辨證加減，效果較好。必要時予以局部治療及手術干預。

[1] 趙東海.難治性消化性潰瘍診斷和治療的現狀[J].解放軍保健醫學雜志，2000,2(4)：1-3.

[2] 黃紹剛，周福生，王汝俊, 等. 消化性潰瘍復發機理的中西醫研究進展[J].新中醫,2002,34(3)：73-75.

[3] 李益農.潰瘍病的愈合質量與復發[J].中華內科雜志, 1994, 33(8)：511-512.

[4] 樊群，張海燕.中醫藥提高潰瘍愈合質量的治療思路[J].中國中西醫結合脾胃雜志，1996，4(4)：186.

[5] 權東烈.難治性潰瘍病從瘀論治的體會[J].黑龍江中醫藥，2003,(4)：28-29.

[6] 王金榮，劉士良, 楊文艷, 等. 內鏡治療難治性潰瘍86例的臨床研究[J].中國內鏡雜志, 1996, 2(3)：15-16.