甲型H1N1流感輕癥326例臨床特征分析

王玉光 杜宏波 毛羽 張素娟 徐艷利 陳志海 倪量 張偉 李興旺 王融冰

北京地壇醫院是北京地區甲型H1N1流感定點收治單位，承擔了甲型H1N1流感第一階段的主要防治任務。自2009年5月15日確診北京地區第一例甲流H1N1流感患者，至2009年8月2日調整防控策略，共治愈326例確診患者。該批患者觀察細致，資料翔實，是中國地區第一波次甲流H1N1流感人群的典型代表，為確定臨床管理、觀察和治療方案，提供了重要的臨床資料，也給今后流感治療提供了較好的借鑒。

1 對象與方法

1.1 病例來源

2009年5月15日至8月2日期間北京地壇醫院收治的經實驗室檢查確診的甲型H1N1流感患者326例。

1.2 治療及觀察方法

1.2.1 咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測由北京疾控中心或國家疾控中心完成,用RT-PCR方法。所有觀察對象在入院后均安排全血細胞分析、肝腎功能、胸部X光片等檢查，胸片異常者加查胸部CT、 T細胞亞群；同時在熱退后每日做咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測。病毒檢測陰轉后對主要的異常指標進行復查。

1.2.2 治療方案選用《甲型H1N1流感診療方案2009年試用版》推薦的中、西醫診療方案[1，2]。

中成藥主要采用連花清瘟膠囊、雙黃連口服液為主，痰多者加復方鮮竹瀝口服液；發熱高于38℃選用國家中醫藥管理局推薦的流感2號方，低于38℃選用流感1號方。

存在細菌感染證據或有較高細菌感染傾向時可采用抗生素治療或預防。

1.2.3 對觀察對象的流行病學史、發病情況進行調查，在院期間每日記錄其臨床表現及重要體征。

1.2.4 體溫正常3天，且咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陰性為臨床痊愈。

1.3 統計學方法

采用Epidata 3.1建立數據庫，用SPSS 11.0 軟件進行統計學分析，根據數據性質選擇統計方法，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 人口學資料

326例患者中，男 179 例，女147 例；最小年齡2歲，最大年齡73歲，平均年齡(20.23±12.46)歲。其中以中小學生最多，共209例，占 64.1%。患者中非亞裔63例，亞裔261例。輸入性病例187例，占57.4%；本地病例139例，占42.6%。

2.2 基礎疾病

有16例存在13種疾病，高血壓4例、哮喘4例、肺結核2例、糖尿病1例，肺心病1例、甲狀腺機能減退1例、濕疹1例、血小板減少性紫癜1例，氣胸、胃潰瘍、闌尾炎術后、腹股溝疝修補術后各1例。

2.3 臨床癥狀及體征

根據觀察資料，最常見的5個癥候分別是發熱280例(85.9%)、咳嗽220例(69.9%)、咽痛104例(33.4%)、流涕69例(21.2%)和咳痰68例(20.9%)。典型病例通常以咽痛或咽部不適起病，繼而出現發熱，隨后出現咳嗽。

2.3.1 發熱

入院時以發熱為主要表現者280例，體溫超過39℃者64例，占發熱者22.9%；38～39℃之間者129例，占46.1%；37～38℃者81例，占24.8%。平均熱程為(2.70±1.66)天。

2.3.2 咳嗽

有咳嗽癥狀者220例，平均時間為(4.52±2.31)天，最短1天，最長為13天。

2.3.3 咽痛、咽部充血、扁桃體腫大

有咽痛癥狀者104例，占31.9%，持續時間(3.60±1.97)，最短者1天，最長者10天。

入院查體咽部充血體征者235例，占72.1%，持續時間(3.19±2.08)天，最短者1天，最長者10天。

有扁桃體腫大者75例，占23%，持續時間(3.33±2.23)天，最短者1天，最長者9天。

2.4 輔助檢查

2.4.1 全血細胞分析

316例患者在入院時完成了全血細胞分析檢查，其中白細胞總數低于正常者79例(4.94%)，正常者232例(73.42%)，淋巴細胞比例低于正常者47例(1.49%)，正常者154例(48.73%)，高于正常者109例，其平均水平為(34.9±14.27)%。

血紅蛋白水平284例正常，均值(138.27±14.59 )g/L。血小板水平293例正常，均值(195.07±53.88)×109/L。

2.4.2 血生化檢測

282人接受了血生化檢測，其中10例出現丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高，其中有3例超過2倍上限，但未能完善肝炎病毒篩查。該組人群的平均ALT水平為(19.07±25.49)u/L。未見腎功能異常患者。

血糖平均水平(5.15±1.36)mmol/L，其中20例出現低血糖，最低水平2.8 mmol/L，1例高血糖，為19.9 mmol/L(有糖尿病史)。有74例患者出現低血鉀，占接受檢查總人數的26.24%。該組患者血鉀平均水平為(3.74±0.38)mmol/L。

2.4.3 T細胞亞群

總共282例患者接受了入院T細胞亞群檢測，其中淋巴細胞計數低于正常者120例(42.6%)，正常者141例(50%)，均值(1222.10±564.55)，處于正常參考范圍下限。

CD4細胞計數低于正常者173例(61.6%)，正常者88例(31.3%)，均值(656.69±304.12)，低于正常參考值。CD8細胞計數低于正常者91例(32.3%)，正常者165例(58.5%)，高于正常者26例(9.2%)。其平均水平為(489.93±333.78)，居于正常范圍。

2.4.4 胸部影像檢查

263例進行了胸部X片檢查，23例出現影像學異常，主要為肺紋理增多(23例)，部分患者有片狀滲出(11例)或磨玻璃樣改變(11例)。1例患者提示雙肺支氣管炎，一名患者提示左上肺炎癥。

15例進行了肺部CT檢查，其中8例結果異常，6例有片狀滲出，6例有肺紋理增粗，1例存在磨玻璃樣改變，間質性炎癥2例，結核2例，小葉性肺炎1例。

2.5 治療情況

依據國家中醫藥管理局與衛生部聯合發布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年試行第二版)》[2]中、西醫藥治療方案，成人奧司他韋75 mg每日2次，兒童按公斤體重酌減，對自愿接受中藥湯藥或中成藥治療的患者進行中醫辨證治療。基礎治療：所有患者如體溫超過39℃大于4小時，均需接受物理降溫或/和對乙酰氨基酚退熱治療，以及必要的液體支持療法。在此基礎上形成了4個隊列，對癥組71例患者(21.78%)未接受其它藥物治療，奧司他韋組86例患者(26.38%)僅接受了奧司他韋抗病毒治療，中藥組131例患者(40.18%)接受純中藥治療，中西醫結合組38名患者(11.66%)接受了中藥加奧司他韋的聯合治療。

169例中藥治療患者中中藥使用情況如圖1：

圖1 169例甲型H1N1流感患者中藥使用情況分析

3 療效分析

本組治療非隨機入組，是根據當時衛生部治療方案，結合患者個人意愿形成不同隊列，療效簡析著重于退熱時間、病毒核酸陰轉時間及主要癥狀改善。326例患者中324例臨床痊愈出院，2例因肺結核轉入其他醫院治療。存在肺部影像學異常的患者總計29例，提示有肺炎/支氣管炎/間質性肺炎總計7例，4例接受口服抗生素預防感染，未出現確診的肺部細菌感染病例。所有患者未出現嚴重流感并發癥。4組患者的平均年齡及性別比例經比較無顯著性差異。

表1 4組患者的年齡

表2 4組患者的性別構成

3.1 發熱程度及時間的比較

最高體溫通常可代表發熱的程度，課題組對4組患者中發熱患者的入院時最高體溫進行統計，其中對癥組最高體溫的平均值最低，其他三組病情無顯著差異，見表3。4組之間的發熱天數無明顯差異(P=0.51)，入院后的發熱天數則有顯著差異(P=0.003)，其中最短的為對癥組，最長的為中西醫結合組。中藥組與奧司他韋治療組入院后發熱天數無顯著差異(P=0.82)。見表4。

表3 4組甲型H1N1流感患者出現最高體溫情況

表4 4組甲型H1N1流感患者發病后及入院后發熱時間比較

3.2 病毒陰轉時間

319例患者有明確的病毒陰轉時間(病毒陰轉日期減發病日)記錄，其病毒平均陰轉時間為(5.94±2.59)天，其中使用奧司他韋組病毒陰轉時間最短，而中西醫結合組病毒陰轉時間最長，見表5。4組間病毒陰轉時間略有差異(P=0.048)，其中中西醫結合組最長，奧司他韋組最短。但中藥組及奧司他韋組之間無顯著差異(P=0.46)。

表5 4組甲型H1N1流感患者病毒陰轉時間

3.3 咳嗽時間、咽痛時間統計

4組甲型H1N1流感患者入院后咳嗽時間無明顯差異(P=0.85)，但臨床觀察普遍感覺中藥治療后咳嗽程度有明顯改善。4組間咽痛時間無明顯差異(P=0.45)。見表6、表7。

表6 4組甲型H1N1流感患者咳嗽時間

表7 4組甲型H1N1流感患者咽痛時間

4 小結與討論

北京地壇醫院2009年5月至8月初兩個半月內收治的甲型H1N1流感患者326例，青少年為高發群體，高發年齡為6～30歲，是社會集體活動主體。地壇醫院是定點收治醫院，患者收治時無選擇性，但就本組資料來看合并細菌性肺炎的病例很少，反映了首階段疫情相對溫和，這可能與所感染人群體質較好，高危人群較少有關。 本組胸部影像學異常出現概率為8.9%(29/326),臨床癥狀較輕，發熱、咳嗽和咽痛是最常見的癥候。與墨西哥[3]、美國病例表現[4]基本類似，病情溫和，預后良好，呈明顯自愈性。

該病的中醫病機屬風熱疫毒侵襲肺衛，郁于咽喉氣道，肺失宣肅而咳嗽不止；肺經邪郁，氣與津液運行不利而化熱生痰。入夏后患者舌苔表現稍顯薄膩，有濕邪之象，可能與長夏時令有關。絕大多數病例較輕，主要癥狀與風熱外感癥相同。中醫藥使用率較高，選用方藥以銀翹散、麻杏石甘較多，清熱解毒、疏風類中藥為主，中成藥以連花清瘟最多，辨證論治遵循溫病治則,臨床觀察提示中藥在退熱、改善癥狀發揮了重要作用。特別指出的是，溫病古今醫家們多告誡“溫病無汗法”，遂不用發汗藥，但病愈時遍身微微汗出,脈靜身涼,營衛氣血調和之象。我們也觀察到服用中藥組退熱過程緩和與穩定，一些服用非甾體類退熱藥后汗出退熱，出汗較多，體溫波動也較大。中藥煎劑欲達到退熱目的，需根據體溫變化調整藥物劑量與服藥頻次，必要時日4夜3次，學習傷寒、溫病煎服法，傳承體會古方意境，發揮最好療效。

中藥對于咳嗽及咽痛等癥狀有明顯的改善，但在時間上未顯示出明顯優勢。奧司他韋[4]治療組病毒核酸轉陰時間較單純中醫藥短，但兩組比較無顯著性差異，且對預后未產生明顯影響。通過同期對照病例研究發現，雖然中藥與奧司他韋作用機制不同，兩組綜合療效接近。中西醫結合組病毒陰轉時間稍慢，與病例基線水平不齊有關，此不贅述。中醫藥在華裔患者中認可度高，病重患者更愿意接受中醫藥及西藥的同步治療。

從治療角度看，對于一個短程、預后良好、且具自愈性的疾病，抗病毒治療可不作為主要治療手段，穩定退熱、緩和癥狀應作為主要的治療目標。抗病毒治療的過度使用，不僅需要大量的醫療支出，并可能誘發病毒耐藥的出現。

[1] 中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年試行第一版)[EB/OL].(2009-05-08)[2009-05-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200905/40478.htm.

[2] 中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年試行第二版)[EB/OL].(2009-07-10)[2009-07-11].http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200907/41719.htm.

[3] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: novel influenza A (H1N1) virus infection - Mexico, March-May, 2009[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58 (21): 585-589.

[4] Shinde V, Bridges CB, Uyeki TM, et al. Triple-Reassortant Swine Influenza A (H1) in Humans in the United States, 2005-2009[J]. J Wildl Dis. 2009,45(2):519-521.