廖海浪，楊文彬，王成日，何福鮮，楊麗娜

距骨頸骨折是最為常見的距骨骨折類型。由于骨折后繼發距骨缺血性壞死的發生率較高，預后差，故其治療成為臨床醫生感到棘手的問題。Herbert螺釘原用于治療腕舟骨骨折，近年來我們將之應用于治療移位距骨頸骨折16例，效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共16例，其中男性9例，女性7例;年齡17～58歲，平均34歲。致傷原因:墜落傷7例，道路交通傷4例，機器絞傷1例，砸傷4例。開放性骨折5例，閉合性骨折11例;陳舊性骨折2例。合并脫位11例，內、外踝骨折4例。按照Hawkins分型［1］:Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。開放性骨折傷后6小時內手術，閉合性或陳舊性骨折入院后3天內手術。

2 治療

2.1 手術方法 開放性骨折盡量采用原傷口，以保護血供，或采取前內側或前外側切口進行Ⅰ期復位。對于閉合性骨折，通常取前內側切口。顯露骨折并復位脫位的距骨體，然后復位骨折端，用細克氏針暫時固定，C臂X線機透視證實骨折復位情況，自距舟關節面由前向后平行旋入2枚合適長度的3.5mm國產Herbert螺釘。術中注意將釘尾進行埋頭處理。再次透視證實骨折復位滿意后逐層關閉切口。

2.2 術后處理 術后抬高患肢3～5天，鼓勵足趾功能鍛煉。穩定性骨折膝下石膏托(足90°位)外固定4～6周，不穩定性骨折固定6～12周。定期復查X線片，3個月后去除石膏逐漸下地部分負重，骨折骨性愈合后，患肢方可完全負重。

3 結果 本組16例，手術時間35～60分鐘，平均45分鐘;隨訪時間10～60個月，平均28個月。術后按照Hawkins療效標準［2］進行療效評價:優7例，良6例，可2例，差1例;優良率81.3%。

討 論

距骨體內l/3血供由跗骨管動脈供應，因此骨折后血供中斷，很容易繼發距骨缺血性壞死、創傷性關節炎等嚴重并發癥，故在傷后及時將移位距骨頸骨折予以解剖復位、保護血運(注意保護經三角韌帶的跗骨管動脈)、有效牢固地內固定是距骨頸骨折治療的關鍵。有作者指出手術時間和術后并發癥沒有相關性，而和骨折分型有關［3］。

1 Herbert螺釘內固定治療距骨頸骨折的優點 用于內固定距骨頸的Herbert螺釘較小，直徑約3.5mm的空心釘，對骨折周圍軟組織及骨膜的剝離范圍明顯要小，有利于保護組織血運，因而損傷小，生理干擾小，符合微創理念［4］，而且具有足夠的強度，將骨折端解剖復位后扭入Herbert釘即可得到堅強的固定，有利于早期進行踝關節的功能鍛煉，從而盡可能的恢復踝關節功能。同時Herbert螺釘兩端均有半螺紋，對骨折端有自動加壓作用，可使骨折端緊密接觸，有利于骨折的早期愈合。本組16例Herbert螺釘內固定治療距骨頸骨折，獲得滿意的效果?？偨Y其優點如下:(1)骨折端的自動加壓作用，可提高骨折愈合率;(2)屬于微創技術，可盡量減少對軟組織的損傷，減少骨壞死率;(3)手術操作簡單、方便;(4)內固定牢靠，有足夠穩定性，可早期行功能鍛煉，盡可能恢復踝關節的功能;(5)螺釘帽可直接埋入關節軟骨內，組織相容性好，后期可不取出，不影響關節運動。

2 注意事項 (1)對開放性骨折應徹底清創，嚴防感染;(2)提倡早期復位手術，早期手術可盡快解除骨折后距周韌帶中血管的牽拉、扭曲、受壓和痙攣，有利于骨折愈合，減少距骨缺血壞死，療效較好;(3)我們強調Herbert螺釘只適用于距骨頸骨折而不是所有的距骨骨折，因Herbert螺釘的長度較短，最長為35mm，這個長度已足夠固定距骨頸骨折，而且進釘點要選擇在距舟關節側;(4)固定距骨的螺釘不可高出關節面，以免關節活動時磨損相對應的關節軟骨，影響關節活動。

［1］盧世壁，王繼芳，王巖，等譯.坎貝爾骨科手術學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2003:1894.

［2］Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(12):991.

［3］Attiah M，Sanders DW，Vaiidivia G，et al.Comminuted talar neek fractures:a mechanical comparison of fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，2007，21(1):47－51.

［4］王序全，李起鴻.四肢骨折的微創外科治療［J］.第三軍醫大學學報，2008，30(8):665－667.