腹腔鏡在腹部創傷中的應用

張安平

隨著現代腹腔鏡技術的不斷進步和相關設備的發展，以及微創外科技術理念(minimally invasive surgery，MIS)不斷深化，作為腹部創傷診治手段之一的腹腔鏡技術，其價值日益受到人們的重視，并已廣泛應用到臨床診治。該微創技術的應用，對傳統的腹部創傷治療決策概念“任何高度懷疑腹內損傷均應盡早剖腹探查”的指導思想產生了一定的沖擊。腹部創傷后的診斷與治療仍是目前外科臨床面臨的重大挑戰，其延遲診斷及誤診可導致療效降低，并發癥發生率及死亡率增加。腹腔鏡技術的運用可顯著減少腹部創傷中“不必要”的剖腹探查［1］。腹腔鏡技術相對復雜，應嚴格掌握腹腔鏡技術的適應證，才能充分發揮微創技術的優勢。本文就腹腔鏡技術在創傷診治中的應用現狀、應用價值、適應證、禁忌證等方面進行探討。

1 腹腔鏡在腹部創傷診治中的應用歷史和現狀

腹腔鏡運用于腹部創傷診治始于上世紀70年代，近年來隨著臨床上腹腔鏡技術的廣泛應用和設備改進，該技術逐步成為外科醫師日常處理臨床問題的新技能。盡管腹腔鏡在創傷外科診治中的應用也有所增加，但發展仍然滯后。

腹腔鏡技術在創傷外科領域的應用一定程度上缺乏廣泛的認可和支持，但仍不失為一種具有挑戰性的微創技術。(1)術前準備較費時，同時還需周密計劃手術方式和穿刺鞘的位置，對于急性創傷患者耽誤救治“黃金時間”是非常致命的;(2)嚴重創傷患者病情變化快，血流動力學穩定者在術前可能獲得CT檢查，創傷外科醫師往往更關心該患者的隱匿性損傷是否需要立即手術，救命始終是第1位的，而不是想如何進行微創手術;(3)由于創傷救治的緊迫性和不可預知性，短時間內準備好腹腔鏡所需設備較困難，使在緊急情況下要選擇這種嚴重依賴設備的手術，更不現實;(4)一旦創傷患者存在腹腔鏡檢查的禁忌證(如血流動力學不穩定、腦創傷等)均不宜選擇，這也使該領域大規模的前瞻性研究變得非常困難;(5)腹腔鏡手術更是一種技術依賴型手術，缺乏足夠的微創技術培訓和腹腔鏡手術經驗，也限制了此技術的應用;(6)醫院的技術力量和環境，接診醫師對腹腔鏡技術的嫻熟程度等，都是影響腹腔鏡技術廣泛應用的因素。

Cherkasov等［2］報道了運用腹腔鏡技術占其2 695例腹部損傷患者的49%，綜合其他文獻報告，在鈍性和穿透性腹部創傷中運用腹腔鏡技術，其使用率在13%～39%［3-4］。診斷性腹腔鏡最初運用于鈍性腹部創傷的救治，在穿透性腹部創傷應用更為保守。Feliz等［5］報道收治7 127例兒童創傷患者，其中113例接受手術治療，32例(28%)接受腹腔鏡探查。由于受到腹腔鏡的適應證、臨床條件和中轉開腹手術的原因等影響，這種差異無法進行有效比較，多數學者認為診斷性腹腔鏡使用率的高低與創傷救治的水平和不同的適應證相關，這決定了治療性腹腔鏡的使用率變化范圍遠高于診斷性腹腔鏡的應用。在腹部創傷患者中將腹腔鏡檢查作為單獨的診斷技術其應用率從0～83%［5-6］，近年使用該技術的比例不斷升高與醫師觀念的轉變及其腹腔鏡技能的提高密切相關。

2 腹腔鏡在腹部創傷診治中的應用價值

在創傷外科領域運用腹腔鏡技術，同樣有以下優勢:手術微創化、術后疼痛輕、病人住院時間短、早期能恢復正常活動、手術操作可視化、節省手術費用。在創傷診治流程加入腹腔鏡技術，初衷是減少不必要的非治療措施。及時診治直接影響腹部外傷患者的預后，無論是鈍性還是穿透性腹部損傷，早期診斷出實質性臟器損傷或空腔臟器損傷是決定治療措施的關鍵;而準確判斷臟器損傷程度及是否需要手術治療較為困難。臨床醫師往往根據腹腔穿刺結果來決定行剖腹探查術，以避免延誤診治，但這種積極的剖腹探查術可導致陰性剖腹探查率的升高，增加患者的痛苦，即使在術前已獲得腹腔臟器損傷的依據，但剖腹探查術也有相當一部分是非治療性的。有資料表明，腹部穿透傷非治療性剖腹探查率可高達50%～55%，并可增加患者死亡率［4］。雖然剖腹探查是一種簡單手術，但也有一定的并發癥，尤其對于多發傷、高齡及有合并癥的高危患者更是如此。反之，觀察病情，等待癥狀、體征出現明顯變化時再手術治療，則可能造成延誤診治，影響治療效果，增加并發癥及死亡率。腹腔鏡對于這些腹部外傷患者既可提供及時、準確的診斷依據，又可避免不必要的非治療性剖腹探查術。

腹腔鏡技術的運用，已經從診斷(確定損傷)、鑒別工具(確定手術修補方式)上升為新的技術手段，腹腔鏡修補各種損傷臟器(如膈肌、胃、小腸、結腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等)已有較多文獻報道。對于血流動力學穩定的創傷患者進行腹腔鏡治療被廣泛接受，但是大多數文獻資料僅為個案報告或病例數偏少，因此腹腔鏡治療仍存在一定的爭論。

2.1 腹腔鏡技術運用于空腔臟器損傷和膈肌損傷的診治臨床上對于腹部刺傷或槍彈傷患者，判斷是否有腹膜穿透，對患者選擇個體化治療非常重要。據報道79%鈍性損傷和61%的穿透傷患者使用診斷性腹腔鏡檢查，從而避免了不必要的剖腹探查［5-7］。腹腔鏡在鑒別是否存在腹膜穿透傷具有很高的準確率，且并發癥低。在腹部穿透傷的診治中，診斷性腹腔鏡檢查與剖腹探查相比，其并發癥的發生率僅為3%，而剖腹探查陰性患者并發癥高達22%［8］，同時住院時間縮短，住院費用降低。

診斷性腹腔鏡可明確從胃至直腸損傷的部位，且診斷率極高。一組75例血流動力學穩定的腹部創傷患者(其中38例刀刺傷，37例槍彈傷)接受腹腔鏡檢查，22.6%中轉開腹手術，73.3%避免不必要的剖腹探查手術，1例胰腺損傷由于腹膜后血腫而未能明確診斷，治療性腹腔鏡占創傷病人的22.7%。準確率達98.66%，敏感率97.61%，特異性100%。認為在腹部穿透傷患者規范運用腹腔鏡檢查對小腸損傷的診斷率達100%［9］。而對于結腸存在一定的漏診率，特別是結腸多發傷［10］。在結腸損傷小或者腹腔污染不重的患者，也可在腹腔鏡下完成修補或同時行近端結腸轉流手術。對于腹膜外直腸損傷的患者由于無需修補而只需在腹腔鏡下完成結腸轉流，從而避免其剖腹探查。

無論是腹部鈍性傷還是穿透傷，膈肌破裂仍不常見。對于胸腹聯合穿透性創傷應考慮存在膈肌損傷。常用的影像學檢查往往存在較高的假陰性率和敏感度低。腹腔灌洗對于膈肌損傷的診斷準確率較低，而腹腔鏡檢查對于排除是否存在膈肌損傷的診斷準確率很高，可直視膈肌，如果膈肌完整則可避免不必要的剖腹探查術，從而降低陰性探查率。如果放射影像學評價后仍無法確定排除膈肌損傷，腹腔鏡則可在因膈肌損傷漏診而導致嚴重并發癥之前進行診斷性應用。Powell等［8］報道108例胸腹聯合傷患者接受腹腔鏡檢查，80例刺傷，28例槍彈傷，108例中發現22例膈肌損傷，20例左側膈肌損傷，1例雙側膈肌損傷。刺傷患者中膈肌損傷發生率23%(18/80)，槍彈傷患者膈肌損傷發生率為14%(4/28)。Yucel等［11］報道36例胸腹聯合刀刺傷患者進行腹腔鏡檢查，36.1%(13/36)有膈肌損傷，其中53.8%(7/13)同時存在胸腹臟器聯合損傷，9例僅有膈肌損傷而無空腔臟器損傷，33.3%(12/33)有血氣胸，僅有11.1%(4/36)需剖腹探查，其余均在腹腔鏡下進行修補。運用腹腔鏡進行膈肌修補，同時修補其他臟器如胃、小腸、結腸、肝、脾臟甚至脾臟切除等，認為腹腔鏡可以降低剖腹探查的陰性率和非治療性剖腹探查。

2.2 腹腔鏡技術運用于實質臟器損傷的診治 對腹部損傷中肝、脾破裂的患者，即便是血流動力學穩定的情況下，使用腹腔鏡技術也受到很多質疑。不少外科醫師以一種高效、合適的方式完成肝、脾損傷的微創治療手術，而腹腔鏡下治療肝損傷卻有一定的限制，在此情況下，多應用纖維蛋白膠進行肝損傷止血。有人建議在成人肝損傷和脾臟損傷的患者如無腹腔內大出血，可選擇腹腔鏡探查進行干預，從而降低腸梗阻、炎癥反應以及肝損傷導致的膽瘺發生率。在一些延誤診斷的患者，可以利用腹腔鏡進行引流、吸出積血和放置引流管等。Marzano等［12］報道鈍性肝創傷的患者，各種檢查未發現腹腔內臟器損傷，接受非手術治療的第4天因膽汁性腹膜炎而接受腹腔鏡診治，術中膽管造影顯示左肝膽管有膽瘺，運用止血劑和組織封堵治療膽瘺，同時進行腹腔引流，患者治療效果良好，認為對于肝臟鈍性損傷而接受非手術治療的患者如出現膽瘺可采用腹腔鏡診治。但是腹腔鏡并不適合于復雜的肝損傷。選擇性腹腔鏡脾切除術目前也廣泛運用于臨床，但是對于血流動力學不穩定和存在活動出血的脾損傷并不適合腹腔鏡，主要是存在手術時間緊迫和鏡下視野不清的缺點。目前有認為血流動力學穩定的脾損傷患者可采用非手術治療手段，對于這些患者腹腔鏡成為一種可供選擇的診治手段。對于胰腺損傷由于腹膜后血腫、胰腺前方其他臟器損傷等因素使腹腔鏡下明確診斷較為困難，如鏡下發現有腹膜后器官損傷的征象應及時中轉剖腹探查。

應當重視運用診斷性腹腔鏡可能存在創傷漏診的危險，新近的系列報道診斷性腹腔鏡則無漏診［13］，其確診率高達82%。最近一種運用腹腔鏡診斷性腹腔灌洗(laparoscopic diagnostic peritoneal lavage，L-DPL)技術在臨床應用［14］，這種將診斷性腹腔鏡的可視性和診斷性腹腔灌洗敏感性相結合的技術，進一步降低了診斷性腹腔鏡的創傷漏診率。從診斷性腹腔鏡到腹腔鏡輔助的體外修補，基于腹腔鏡的縫合(如膈肌破裂修補)，再到完全腹腔鏡體內修補技術，通過在腹部創傷患者中合理運用腹腔鏡技術，其中轉手術率和手術時間均逐漸降低。

3 腹腔鏡在腹部創傷診治中的流程、適應證、禁忌證和相關并發癥

3.1 腹腔鏡診治流程 目前腹腔鏡用于腹部創傷尚處于探索階段，而且在手術指征、術式、具體的技術手段等諸多方面尚未統一規范。一般情況下可遵循以下診治流程(圖1)。

圖1 腹腔鏡診治流程

3.2 適應證 (1)患者存在意識障礙，病史采集和體格檢查資料缺乏;(2)有腹部鈍性損傷或腹部刀刺傷傷口;(3)腹部外傷后出現無法解釋的低血壓;(4)懷疑有腹腔內臟器損傷但常規檢查方法不能確定時，且血流動力學穩定者;(5)確診有腹內臟器損傷，但血流動力學穩定者;(6)腹部損傷后經抗休克處理，循環由不穩定轉為穩定者;(7)左下胸部刺傷者;(8)伴有其他多發傷的腹部外傷，亦可視為腹腔鏡手術指征。

3.3 禁忌證 (1)生命體征不穩或合并休克、嚴重的心肺功能障礙;(2)患者無法耐受氣腹;(3)有開腹手術史，腹腔黏連重。在較短時間內出現失血性休克的患者腹腔鏡探查不易看清，診斷較為困難，處理上又多有難度，應首選剖腹探查，以免延誤手術時機。腹腔鏡探查確診率雖高，但也有不足之處。能否用腹腔鏡治療，影響因素很多，除上述的適應證及禁忌證外，還與內鏡設備優良與否和操作者的熟練程度有關。

3.4 中轉開腹指征 對于危急或較大的手術只依賴腹腔鏡將難以完成，必要時需中轉開腹手術:(1)Ⅱ度以上肝脾破裂;(2)較大的空腔臟器穿孔破裂;(3)結腸多發損傷;(4)嚴重胰腺損傷;(5)嚴重腹膜后血腫;(6)無法良好止血;(7)病情惡化，需及早結束手術。

3.5 常見并發癥及處理 與開放手術類似，常見并發癥包括切口感染、疝和黏連等。在可能存在膈肌損傷的患者，腹腔鏡探查則可能導致張力性氣胸、心包積氣、誤損傷和空氣栓塞等。存在膈肌損傷時，腹腔鏡探查則可能導致張力性氣胸，這是腹腔鏡技術最常見和較為嚴重的并發癥，如果漏診或者未能得到及時治療可能導致患者死亡，應立即在手術進行胸腔閉式引流;心包積氣也應立即進行處理，如剖腹探查和經膈肌心包開窗手術;腹腔鏡在創傷患者的誤損傷發生率在1%～77%［15］，與醫師操作的熟練程度有關，誤損傷發生率在鈍性損傷和穿透性損傷患者相似，特別是大腸誤損傷發生率較高，如腹腔鏡檢查可疑，不能完成排除誤損傷，則多需中轉剖腹探查;理論上講高壓氣腹在腹腔靜脈、心臟損傷時，可能發生氣體栓塞，但實際操作中發生率很低。

4 展望

隨著腹腔鏡創傷外科技術的不斷進步，各種具有先進功能的腹腔鏡設備的制造應用，使創傷外科醫師有更多的手術操作選擇;在ICU和復蘇室床旁進行腹腔鏡檢查成為可能，甚至不需進行全麻和氣腹則可進行“清醒”腹腔鏡檢查［16］。當然這種技術也可進行遠程操作和運用于戰場進行外科手術。通過對腹腔鏡技術在腹部創傷中應用價值的認識不斷加深，其技術優勢不斷體現，臨床應用適應證也逐漸擴大。但目前只在部分經過嚴格選擇的創傷患者實施腹腔鏡檢查，特別是胸腹聯合傷是否存在膈肌損傷，腹部開放損傷是否存在腹膜穿透傷，鈍性創傷可疑存在腹腔內臟器損傷和膈肌破裂時，運用腹腔鏡技術則優勢更為明顯。最近有關創傷患者運用診斷和治療性腹腔鏡技術文獻報道漸多，但遺憾的是由于腹腔鏡技術培訓、設備來源、創傷患者及醫療客觀條件的差異，還需要大規模嚴密的前瞻性研究資料報告來進一步評價其價值。

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