淺談加速康復治療技術聯合中醫藥調理在婦科圍手術期中的應用

黃原娟(潛江市中醫醫院婦產科，湖北 潛江433100）

加速康復技術是由丹麥的kehlet等于1999年首次提出的，其主要內容包括術前術后對患者的宣教，采用無創或創傷最小的手術方式和精湛的手術技巧，減少手術創傷，良好的麻醉方式和鎮痛治療；鼓勵患者術后早活動、早進食，盡量避免放置各種引流管或盡早拔管[1]。目前加速康復技術在各手術科室廣泛應用，其采用的措施主要涉及三個方面：術前病人應有體質與精神方面的準備，減少治療措施的應激性，阻斷傳入神經對應激信號的傳導[2]。我科在這一理念的指導下，針對圍手術期處理中的術前、術中和術后的關鍵問題，充分發揮中醫藥特色和優勢，為手術患者提供最佳的中西結合診療方案，全面促進手術患者預后的快速及良好轉歸，現將我院的各項措施介紹如下。

1 心理干預

婦科患者常出現情緒障礙(抑郁、焦慮、恐懼）、疼痛，對疾病的認知問題，人際關系障礙，應激相關障礙和腫瘤相關性疲勞等問題，造成術后康復障礙，心理一社會因素可以通過心理、神經、內分泌免疫機制影響疾病的發生發展。幫助病人緩解壓力，建立支持性家庭關系，做出恰當決策，應對情緒問題，改變消極觀念，樹立積極心態，配合治療可促進康復。

患者出現焦慮和抑郁與其缺乏疾病的診斷和治療信息有關，也是疾病本身刺激的結果，術前對患者進行手術和麻醉宣教，詳細地介紹住院環境、疾病及治療經過，其內容包括麻醉方式、手術方式、圍手術期的注意事項，以及其它需要患者配合的醫療行為，讓患者成為醫療行為的主體，消除其對醫院和治療的恐懼感所導致的身體應激反應[3]，以期得到患者和家屬的配合，這是快速康復中的很重要的因素，例如婦科平常會遇到很多子宮肌瘤的患者及家屬，認為子宮切除后就不是女人，無法行性生活。術前醫生應及時與患者及家屬進行溝通，告訴她們生殖器官的功能，子宮切除后對生殖及性生活的影響程度，并根據病人的心理需要和病情需要選擇適當的手術方式。

2 手術前準備中的主要措施

婦科病人尤其是婦科腫瘤病人，術前應行較長時間的術前準備，以備盡量在病情允許的情況下縮短待術時間，這樣可以明顯減少醫源性感染及術后并發癥，提高病床周轉率。同時，優化術前治療：陰道準備時陰道擦洗動作輕柔，尊重病人的隱私權，隱蔽性加強；腸道準備患者利用中醫中藥 “通里攻下”的治療原理取代傳統的抗生素腸道準備，減少抗生素帶來的不良反應；改變傳統禁食方法，手術前禁食6h，禁水2h，術前12h口服100g／L葡萄糖1000ml，術前2h再服500ml，與傳統禁食相比，惡心嘔吐發生率低，同時可以防治術后胰島素抵抗，促進術后康復。

3 麻醉方式和鎮痛中的主要措施

麻醉或鎮痛技術是手術成功的有力保障。選擇合適的麻醉方式和鎮靜止痛劑是快速康復治療過程中很重要的因素，各項研究表面硬膜外麻醉無論鎮痛、術后呼吸功能恢復及正常活動能力等方面均明顯優于全麻，誘導麻醉前硬膜外注射嗎啡和利多卡因進行超前鎮痛患者，術后免疫功能恢復快，鎮痛效果好。南京軍區總醫院提倡的技術包括優化術前治療，保證最好的術中條件，加快麻醉的恢復，避免術后的副反應及早期并發癥，降低術后應激反應，止痛消除不適，加速術后功能重建[2]。

婦科手術術前應用鎮靜止痛劑，術中采用硬膜外復合麻醉或靜脈全麻，麻醉藥采用短效的靜脈或吸入麻醉劑；提倡硬膜外使用局麻藥阻滯交感神經，避免使用阿片類藥物以降低交感神經的興奮，抑制分解代謝，術后使用硬膜外置等有效鎮痛；麻醉清醒后4h即可飲水，避免術后嘔吐，可用止吐藥昂丹司瓊，促進康復。

4 手術中的主要措施

手術必然對機體造成一定程度的創傷，刺激機體發生應激反應，提倡微創手術和精湛的外科技術是加速康復的重要內容之一，在婦科領域，一些發達國家和國內部分醫院80%以上的開腹手術已被微創手術方法取代。

婦科微創的范疇包括經陰道手術和內鏡手術，通常認為對機體的影響自小到大是經陰道—內鏡—開腹，如能從陰道切除，則不必開腹，甚至可以不用腹腔鏡協助，內鏡微創包括腹腔鏡微創和宮腔鏡微創，隨著婦科手術操作技術不斷提高和新器械應用于臨床，婦科手術技術依賴腹腔鏡日益普及，宮腔鏡微創包括宮腔鏡手術及顯微宮腔鏡影像熱球等新能源的內膜去除系統以及經宮腔鏡發展的輸卵管鏡檢，此外還有超射介入、放射介入和高能超聚焦治療等微創技術，如射頻消融、氫氦刀、超聲刀血管閉合系統等。微創手術的推廣能顯著減少患者手術住院天數和費用，術后恢復工作時間明顯縮短，手術并發癥發生率也顯著下降，實現了廣大患者 “不動刀或動小刀治療大病”的愿望。

另外術中持續性低溫能抑制血小板功能，損害凝血機創，甚至引發低溫凝血障礙和代謝性酸中毒，如無特殊需求術中補液，盡量少于2500ml，可顯著降低術后并發癥發生，加速腸道功能的恢復。因此，為加速康復，術中應防止持續低溫和缺氧，同時控制液體入量，防止體液超負荷與稀釋性低鈉血癥。

5 術后的康復措施

術后強化康復治療，除強有力的鎮痛措施外，一般手術患者術后6h可服用流質飲食，對大多數患者來說，術后腸道休息并非必需，相反早期小量口服飲食，不僅胃腸道能耐受，并且能明顯縮短術后腸麻痹恢復時間，同時能早期腸內營養。

早期下床運動，可避免長期間臥床引起的骨骼肌收縮力下降，肺容量、肺活量減少而引起的通氣量下降，導致肺功能削弱，同時對一些高凝狀態的婦女，避免下肢靜脈回流緩慢誘發下肢血栓性靜脈炎，進而引起肢體不適，甚至更為嚴重的腦、肺栓塞。

各種引流管的處理：①導尿管是婦科手術病人均應放置的引流管，其有利手術后膀胱功能恢復，防止尿沒潴留，但其妨礙病人活動，并引起逆行尿路感染，除外廣泛子宮切除需長時間留置導尿管外，主張放置時間不超過24h。②其它引流管。腹腔引流或腹膜外淋巴引流管，放置時間過長會導致患者心理負擔加重、感染和活動不便，主張需要放置時常規放置并根據病情適時拔管。

出院前宣教：出院前告之患者可能出現的胃腸道反應、正常的陰道出血，及可能出現的其他情況和相應應對措施、隨訪要求、完全康復過程，是否需要避孕及避孕方式、時間以及是否需要后期治療等。

6 中醫藥調理

中醫的一般調理。精神調攝，飲食調攝及養生鍛煉，中醫認為情志變化會導致人體生理發生變化而形成疾病，人體存在各種情志，若過大或不及，則引起體內氣息運行失常，臟腑功能失調，對此中醫提出通過改變或調整自身情志及行為，養心調神的精神調攝方法，建立戰勝疾病的信心，認識疾病。同時，中醫認為 “食藥同源”、“藥補不如食補”，根據食物的性、味、歸經不同予以合理調理，改善患者的營養狀態，可收到治療效果，加速康復。婦科病人注意飲食清淡，富有營養，易于消化，不吃辛辣、刺激、生冷、油炸及腌制食品，根據各自的體質，鼓勵食療法，保持脾胃功能的健全。術前術后的婦科患者應注意休息及季節變化的防寒保暖，避免體虛復感外邪侵襲，術后適度的體能鍛煉，有助于恢復人體正氣，提高免疫功能活血行氣。

中醫的圍手術期調理。術前患者機體多為正虛邪實，辨證屬實而本虛，所以以扶正袪邪兼顧，改善機體陰陽失調，實者活血化瘀，清熱解毒，袪痰軟堅等祛邪為主，虛者健脾益氣，疏肝解郁，滋陰生血等扶正為主，以控制疾病進一步發展，積極為手術創造條件，提高手術的耐受性[4]。常用的活血化瘀藥有：當歸、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術、鱉甲、桃仁、水蛭等；常用的清熱解毒藥有：半枝蓮、蛇舌草、藤梨根、天葵子、石打穿、露蜂房等；常用的化痰軟堅藥有：薏以米、土茯苓、夏枯草、生牡蠣、桔核、海藻、膽囊星、法半夏、鐵刺苓等；也可用桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸以活血化瘀消癖；用歸脾丸、補中益氣丸、六味地黃丸以扶助正氣。術后由于元氣大傷，常出現低熱虛汗，胃納減退，腹部脹痛，大便不暢等氣陽兩傷，脾腎功能失調等癥狀，通過益氣養陰健脾理氣等中醫治藥，可以改善或減輕術后的某些不良反應，促進身體的快速康復。常用的健脾和胃藥有：黨參、半夏、陳皮、枳實、山楂、神曲、厚樸、木香、干姜等。大便秘結者可加用大黃、檳榔以清熱導滯通便；脾虛食積者可加白術、黃芪以健脾益氣。也可用二陳湯合平胃散、保和丸、半夏瀉心湯等加減治療。

在加速康復技術理念的指導下聯合中醫藥調理可明顯減少住院日和住院費用，提高病床周轉率，縮短患者術后恢復工作的時間，顯著降低手術和術后并發癥，全面促進手術患者的預后及轉歸。

[1]狄文，邱麗華 ．加速康復治療技術在婦產科領域中的應用 [J]．中國實用婦科與產科雜志，2008，24（7）：487-488．

[2]黎介壽 ．對Fast-track Surgery（快通道外科）內涵的認識 [J]．中華醫學雜志，2007，87（8）：515-516．

[3]江志偉，李寧，黎介壽 ．快速康復外科的概念及臨床意義 [J]．中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133．

[4]陳志強，曹立幸 ．加速康復外科技術與圍手術期中醫藥干預 [J]．廣州中醫藥大學學報，2009，26（3）：288-290．