臀部刀刺傷致剖腹手術10例臨床分析

代凌云，趙春虎裴戌峰，梅祖鈞

（長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院急救中心，湖北荊州434020）

臀部刀刺傷在刀傷中比較常見，我科每年收治該類病人近百名，但由此而導致剖腹手術者較少。我科從2006年6月至2011年5月，共收治因臀部刀刺傷而最后行剖腹手術治療的患者10例，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組均為男性，年齡16～45歲。臀部創口2～4cm，其中左側臀部刺傷7例，右側臀部刺傷3例。合并有四肢其它部位刺傷6例，合并胸部刺傷2例，合并顱腦損傷2例。入院時伴失血性休克5例。探查為腹膜外直腸破裂3例，腹膜內直腸、乙狀結腸破裂4例，骶前靜脈叢血管破裂1例，臀肌內血管出血致后腹膜巨大血腫并滲入腹腔2例。

1．2 診斷

本組有5例清創前即經腹穿及創口、肛門指檢確診，2例清創后因傷口感染并伴糞瘺而行剖腹手術，1例因清創后5d并發感染性休克、腹膜炎行剖腹探查發現。1例因清創后進行性休克而腹穿發現，1例因貧血及腹脹行B超檢查發現腹腔內積液而剖腹探查確診。

1．3 治療及轉歸

對需急診剖腹探查者，術前均予臀部創口碘紡或凡士林紗條壓迫止血。術中行腸修補并近端結腸造瘺4例，單純腸修補1例，行髂內動脈結扎1例，骶前紗布壓迫止血1例。本組除1例因嚴重失血性休克，術后DIC死亡外，其余均治愈。

2 討 論

臀部肌肉豐富，內有骶髂骨保護，銳器刺入腹腔的機會較小。在臨床實踐中，當醫生處理局部傷口出血不多，且生命體征穩定的病人時，往往容易忽視合并直腸或腹腔內臟器的損傷。但通過復習臀部局部解剖后，我們可以了解到，當傷口靠近會陰部時銳器可直接損傷直腸下段。而且在臀部內下區域，坐骨大、小孔處，由于缺乏骨性保護，從此刺入時傷造成腹腔內損傷的機會明顯增大。因此，我們首先要提高對臀部刀傷的認識。①接診后在最短時間內了解患者全身情況，對失血性休克的病人，在排除其它損傷所致大出血后，應首先考慮有無腹腔內出血的可能。②仔細體檢，觀察有無腹肌緊張及壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹腔穿刺或腹腔灌洗簡單易行，并可重復進行，陽性可提示合并有腹腔內損傷。③注意傷道的探查，直腸腹膜外損傷貫通盆底腹膜并發腹內臟器損傷的診斷有時并不容易。應在局部麻醉后戴上手套用手指試探傷道方向和深度。肛門指診是必要檢查，發現指套血染并合并下腹部腹膜炎或腹腔穿刺為血性液體應立即手術探查。指診見血跡而仍不能確定有無直腸破損時，建議予直腸鏡檢。④對已行局部清創術后的患者，仍需嚴密觀察生命體征及腹部體征的變化。必要時行腹部B超檢查以排除有無腹腔積血或積液。

在發現直腸或腹腔內損傷后，應立即行剖腹探查。創口內有活動性出血時，先予碘仿或凡士林紗條填塞傷口至腹腔內以控制臀肌內出血，以免手術時不斷流入腹腔而影響探查。對于發現的腹膜后血腫，其常因大血管破裂所致，且動脈壓力高，血管破口愈合機會少，切開血腫探查前應做好一切應急措施，盲目切開必然導致術中大出血而產生危險。

對于僅發生腹膜外直腸損傷的患者，創口不予縫合。橡皮片引流后，直接剖腹行乙狀結腸造瘺。對于腹膜內結腸損傷時，以往觀點認為由于其腸壁薄、血供差、含菌豐富，損傷后一般作損傷處修補，近端造瘺，或修補后外置術。但近年隨著外科技術的進步，一期修補成為可能，但仍應嚴格掌握適應證：①無休克及腹腔內外其它臟器損傷等嚴重的合并傷。②從受傷到手術不到6h。③腸內糞便小，腹腔污染輕。④右側結腸損傷者，在其它條件適宜時。⑤傷口不超過2cm的左半結腸確保無腹內其它臟器損傷漏診者[1]。只要符合上述條件，結腸一期修補值得提倡。

對于骶前靜脈叢損傷的患者，處理頗為困難。由于骶前靜脈與脊椎靜脈叢相通，在骶前密集成叢，又無靜脈瓣，損傷后出血量大。且骶前靜脈附著在骶骨膜上，周圍缺乏疏松組織，無法鉗夾、電凝止血，即便結扎髂內動脈，出血也不能完全達到目的[2]。本組1例在阻斷雙側髂內動脈并使用骨蠟、電凝、縫扎都不能奏效后，取大塊紗布、碘仿紗條填塞壓迫，后出血減少。有報道在髂內動脈阻斷后，縫扎臀下動靜脈，找到骶前血管損傷處，用手指壓迫出血處并咬除周圍部分骶骨，保留骨膜及骶前筋膜，在其上縫扎血管；還可采用大的不銹鋼醫用圖釘進行止血。

術中腹腔污染者，陶氏腔常規放置引流，創口填塞止血者于術后第五天逐漸拔除創口紗條，對于遺留空腔較大的，可放入橡皮引流管，感染的創口予雙氧水沖洗，待竇道形成后再逐行拔除。

[1]馮天峰，林玲莉．43例結腸損傷的臨床分析 [J]．浙江創傷外科，2010，15（6）：772-773．

[2]秦章祿 ．臀部刀刺傷致急腹癥一例報道 [J]．腹部外科，2001（5）：54．