腹腔鏡膽囊切除術治療慢性萎縮性膽囊炎32例分析

胡 力(松滋市人民醫院外科，湖北 松滋434200）

慢性萎縮性膽囊炎為膽囊壁的慢性炎性細胞浸潤，長期慢性炎癥反復刺激，囊壁慢性炎性增生、肥厚、纖維化及膽囊三角(Calot三角）瘢痕嚴重，是腹腔鏡膽囊切除術(Lapamscopic cholecystectomy，LC）中轉開腹或發生出血、肝外膽道損傷等并發癥最主要的原因之一[1]。我科從2009年1月至2010年12月以來共經腹腔鏡膽囊切除術治療慢性萎縮性膽囊炎32例，現將治療體會總結如下。

1 對象與方法

1．1 臨床資料

本組32例均為我科住院患者，男17例，女15例。年齡45～65歲。病程3～19年。術前B超示膽囊萎縮，囊壁增厚，失去正常的輪廓和形態，囊內結石多為充滿型，膽總管增粗或正常。排除：梗阻性化膿性膽管炎、慢性膽囊結石伴嚴重腹腔感染和疑為膽囊癌者。所有患者均不伴有心功能不全、嚴重高血壓、嚴重出血性疾病、腎功能不全、慢性肺部嚴重疾病和嚴重肝硬化等。

1．2 手術方法

在全麻下，CO2氣腹壓力10～12mmHg，常規四孔法操作。術中見膽囊壁厚，質變硬，與大網膜、十二指腸球部及橫結腸均有不同程度粘連。仔細分離、電鉤切斷粘連。探查膽囊及其周圍粘連情況及腹腔內其他臟器情況。首先解剖膽囊頸管結合部的后外側，分離肝臟周圍粘連，尋找到膽囊，將膽囊底提起，分離膽囊周圍粘連，緊貼膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上鈍性分離，顯露Calot三角，游離出膽囊管、膽囊動脈、膽總管。游離膽囊動脈時注意避免損傷變異的肝右動脈。如三角區無法分離，膽囊管不能顯露，甚至膽囊管萎縮成纖維條索，應采用逆行切除法。確認Calot三角無解剖分離間隙或呈 “冰凍樣”無法進行分離后，以劍突下右旁10mm Trocar向腹腔內置入一塑料標本袋，然后直接于膽囊體部切開一小口，吸盡膽汁后將膽囊切口向膽囊底部延長，取凈結石裝入塑料標本袋中，夾閉袋口暫放肝臟膈面。將膽囊切口向膽頸部方向延長，于膽囊腔內直視下尋找到膽囊管內口后沿膽囊壁游離膽囊頸部及膽囊管，鈦夾關閉膽囊管，或在內鏡下縫合膽囊頸部，關閉膽囊管，如結扎線未收緊，可將結扎線提起扭緊后于結扎線根部置一鈦夾夾閉使結扎線收緊。觀察無膽汁流出后，切斷膽囊頸部，沿膽囊壁鈦夾夾閉膽囊系膜，切斷鈦夾所夾閉的系膜后，繼續沿膽囊壁緊接上一個鈦夾再置鈦夾夾閉膽囊系膜后切斷該夾所夾閉的膽囊系膜，按上述方法直至切斷所有系膜至肝臟膽囊床，切除游離的膽囊壁，保留膽囊床上的膽囊組織，徹底電凝燒灼保留膽囊壁的粘膜[2]。無菌生理鹽水沖洗術野，檢查術區無出血及滲血、無膽漏、無臟器損傷后，于術區置一橡膠引流管從腋前線穿刺孔引出體外，將切除之膽囊及裝結石的塑料標本袋從臍部切口取出，徹底排出腹腔內二氧化碳氣體，拔除器械，對合皮膚，創可貼粘貼，結束手術。

2 結 果

本組32例慢性萎縮性膽囊炎中，31例成功行LC，1例因膽囊嚴重萎縮，Calot三角致密粘連，致使膽囊管、膽總管近端構成膽囊壁的一部分，難于分離，術者誤將膽總管看作膽囊管而誤切，造成膽總管損傷中轉開腹行膽腸吻合術。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

LC由于對機體創傷小，術后恢復快等優點已成為治療結石性膽囊炎的首選術式，然而萎縮性膽囊炎由于長期反復的炎性發作，使膽囊與周圍組織器官粘連，以及膽囊本身萎縮，囊壁纖維化增厚，漿膜下層間隙消失，同時膽囊三角解剖關系不清，是LC中轉開腹或發生出血、肝外膽道損傷等并發癥的最主要原因，因此，萎縮性膽囊炎在以前被列為LC的相對禁忌癥，并且鏡下手術困難、危險性大、并發癥多。但隨著LC經驗的積累和手術技術不斷的提高，在治療膽道系統良性疾病方面有所突破，特別是萎縮性膽囊炎，目前已由LC相對禁忌證的病例經過臨床的充分準備后也能順利完成手術，轉變為LC的適應證，在一定的LC技術基礎上開展萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術是相對安全的[3]。雖然萎縮性膽囊炎局部組織有不同程度的纖維化粘連，但對熟練掌握膽囊三角解剖的醫生經過精巧、細致的操作，絕大多數可以順利解剖出膽囊管及膽囊動脈，從而成功完成手術。

具備嫻熟的鏡下操作技能、全面的膽道解剖學知識是提高此類病人手術成功率的重要環節，術中仔細操作，盡量顯露，正確辨認 “三管一壺腹”的關系，緩慢分離，辨認出壺腹部與膽囊管的交界處，沿膽囊壺腹部切開增厚的漿膜層，不宜過深以免將位置較淺的動脈同時切斷。鈍性分離纖維化組織，仔細解剖出膽囊管和膽囊動脈，注意膽囊壺腹與肝外膽管間的粘連，直到分離到Calot三角內空虛、無管狀結構為止。切斷Calot三角內任何管道之前，都應反復辨清三角的關系，不要過度牽拉膽囊頸或膽囊管。如有不易辨認的條索狀物，應判斷起始方向和與膽總管的關系，確定不是膽管后才能施夾或電切。若Calot三角粘連嚴重，很難辨清肝外膽管，應緊靠膽囊壁分離，避免損傷肝外膽管[4]。選擇性術中膽道造影是有必要的。術中膽道造影可明顯減少膽管損傷，并及時發現膽管結石及膽管變異[5]。

中轉開腹受病變原因、技術原因、器械原因等綜合因素的影響[6]，不代表手術的失敗，不代表術者的技術水平和熟練程度不高。萎縮性膽囊炎多因病程長，膽囊反復炎癥侵襲，可引起周圍不同程度的粘連和解剖變異。部分萎縮性膽囊炎，膽囊體積極度縮小或游走，腹腔鏡難度極高，因此，不能盲目操作。為避免繼續腹腔鏡手術副損傷給病人帶來的嚴重危害，可及時中轉開腹，適時中轉開腹可減少和避免并發癥的發生。

[1]立勝，苗雄鷹 ．腹腔鏡膽囊切除中轉開腹手術的原因分析 [J]．中國現代手術學雜志，2008，12（1）：27-29．

[2]孫啟強 ．慢性萎縮性膽囊炎158例手術體會 [J]．長江大學學報：自然科學版，2009，6（3）：30-31．

[3]周錢江，王躍東，竺楊文，等 ．慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術95例臨床分析 [J]．肝膽胰外科雜志，2008，20（4）：288-289．

[4]Calvete J，Sabater L，Camps B，et al．Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：myth or reality of the learning curve [J]？Surg Endosc，2000，14(7）：608-611．

[5]姜貴陽，朱仁武，沈淑蓉，等 ．術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用 [J]．中國微創外科雜志，2006，6（2）：158-159．

[6]吳德全，韓德恩，張新宇，等 ．主動中轉開腹在腹腔鏡膽囊切除術中的作用 [J]．中國微創外科雜志，2001，1（2）：75-76．