一期后路病灶清除植骨椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎結核

馬 亮，許永濤 魯厚庚，王志貴

（長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院骨科，湖北荊州434020）

脊柱結核是常見的骨結核，目前發病率居高不下。胸腰椎結核由于椎體的破壞，椎旁膿腫而常導致脊髓或馬尾神經受壓和嚴重的后凸畸形。對于胸腰椎結核的手術治療，目前國內外專家公認的脊柱結核外科治療理想效果應達到病灶清除徹底、有效減壓和維持脊柱穩定性3項要求[1]。傳統的手術方式為一期前路病灶清除、植骨融合內固定術及前后路聯合手術。但前路手術及前后路聯合手術需時長、創傷大，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可導致結核感染的擴散。近年來許多學者積極探索后路病灶清除治療胸腰椎結核，我科自2005年1月至2010年6月，對19例胸腰椎結核患者行一期后路病灶清除植骨椎弓根螺釘內固定術，現總結報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組患者19例，其中男10例，女9例。年齡27～66歲，平均45．2歲。臨床表現為腰背部持續疼痛，伴納差、乏力和低熱盜汗。胸椎受累11人，腰椎受累8人。單一椎體病變8人，兩個相鄰椎體病變11人。病人中有粟粒性肺結核病史的6例，慢阻肺病史的1例。平均隨訪期限是20．15月(8～55月）。所有患者均有神經壓迫癥狀，Franke1分級：A級5例，B級8例，C級6例。實驗室檢查術前血沉（ESR）39～110mm／h，平均56．9mm／h。所有患者術前均行X線、CT或MRI檢查，提示有椎旁膿腫或椎管內膿腫形成，有不同程度的后凸畸形。術后病理檢查結果證實為干酪樣壞死。

1．2 術前準備

術前除血尿常規、肝腎功能、輸血全套、凝血功能、心電圖、胸片等常規輔檢外均行血沉、X線、CT或MRI，分析病變范圍、膿腫大小、結核活動程度。所有患者術前均常規予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四聯抗結核2周，并糾正低蛋白血癥及貧血，在一般情況較好，血沉降至正常或明顯下降時進行手術。如患者神經壓迫癥狀進行性加重或考慮患者膿腫即將破潰，則積極行病灶清除減壓植骨內固定術。

1．3 手術方法

所有的病人在俯臥位全麻下進行手術，均采用后正中手術入路。胸椎術前背部打入定位針標記，腰椎則術中定位。常規碘伏消毒鋪單，以病椎為中心取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突兩側剝離骶棘肌至暴露病椎及上下健椎之椎板、兩側關節突及橫突。依據病變范圍分別于上、下健椎各打入4～8枚椎弓根釘，將連接棒彎成生理弧度，安裝連接棒，用撐開器撐開，糾正后凸畸形并盡量恢復病椎高度。病變在胸椎時，于病變嚴重側，剝離部分椎旁肌顯露肋橫關節及部分肋骨。切除部分近端肋骨，注意勿損傷胸膜，若胸膜有損傷，行修補，視情況必要時放置胸腔閉式引流管。徹底清除病灶內膿腫、死骨、病變椎間盤組織。病變在腰椎時于病椎一側咬除半椎板(或全椎板）、關節突關節及病椎側椎弓根，解剖出上下神經根。注意保護硬膜和神經根，用髓核鉗及小刮匙交替使用，刮除病灶。徹底清除病灶后，病灶區自體髂骨植骨，并放置鏈霉素100mg，關閉切口，切口常規放置負壓引流管一根。

1．4 術后處理

所有的病人繼續嚴格抗結核治療。術后48h拔除切口引流管，使用抗生素5～7d。臥床休息2周后佩戴支具下床活動或繼續臥床休息，根據植骨及病灶愈合情況和患者自身情況決定是否下地活動和活動量大小。術后3周每周復查血沉，3周后每月復查1次血沉及肝腎功能，術后每3個月復查X線片1次。

1．5 結果

術后所有患者切口均一期愈合，無創口感染和竇道形成，術后l～2周胸背部疼痛基本緩解，術后6～8周血沉基本正常。19例患者中，Franke1分級分別提升為：A級2例，B級4例，C級4例，D級9例。通過復查X線片：術前Cobb’s角19～55°，平均35．6°，1年后隨訪平均13．1°。內固定未出現松動、斷裂、脫出等并發癥。3例患者術中胸膜破裂行修補，1例出現少量氣胸，予對癥處理后癥狀緩解。

2 討 論

脊柱結核治療的基本原則是個體化綜合治療，包括休息、制動、加強營養、抗結核藥物、手術治療等。手術的目的是在全身化療的基礎上，清除病灶，使結核活動靜止，縮短病程；解除脊髓及神經壓迫，矯正畸形，重建脊柱的穩定，從而達到結核的最終治愈。目前認為脊柱結核的絕對手術指征是：①脊髓受壓伴神經功能障礙。應在積極抗結核藥物治療的前提下，早期手術減壓，以挽救脊髓功能，而進行性神經功能障礙需急診手術。②脊柱的穩定性破壞、椎間不穩。應在積極抗結核藥物治療的前提下，徹底清除結核病灶，行椎間植骨融合內固定，以重建節段生物力學穩定性。③脊柱明顯或進行性后凸畸形(＞30°）。應在積極抗結核藥物治療的前提下，前路椎間撐開植骨或后路矯形，以恢復脊柱矢狀面平衡，防止遲發型截癱。而根性神經癥狀、膿腫、死骨、竇道則是脊柱結核的相對手術指征[2]。

目前胸腰椎結核的手術方式可分為：①經前路病灶清除植骨內固定術。②經后路病灶清除植骨內固定術。③前后路聯合手術。傳統的前路手術是治療胸腰椎結核的有效方式，可徹底地進行病灶清除、椎管減壓。但前路手術需較大范圍暴露，手術創傷大，術后易發生胸、腹部并發癥，并且容易在手術區造成病變播散。而且前路手術對后凸畸形往往難以完全矯正，于是就有對合并有較嚴重的后凸畸形的患者行前后路聯合手術[3-4]，經后路椎弓根螺釘固定，糾正后凸畸形，前路行病灶清除。前后路聯合手術可以有效的清除病灶并行可靠的固定并糾正后凸畸形。但前后路聯合手術創傷大，時間長，由于脊柱結核患者往往一般情況較差，難以耐受長時間手術，手術往往需分2次進行。

隨著經椎弓根脊椎切除技術的發展[5]，許多學者對脊柱結核也采用這一術式，取得較好效果。采用一期后路病灶清除植骨內固定術，取一個切口，能夠一次完成病灶清除、椎體間植骨融合內固定、重建脊柱穩定性，減少了手術創傷。內固定器置于病灶外，可避免感染。經椎弓根三柱內固定，能夠有效的恢復胸腰椎的正常生理曲度和椎間隙高度，糾正后凸畸形。在行全椎板切除減壓的同時可進行前方減壓，從而能有效的緩解脊髓和馬尾神經的壓迫。而且對于腰骶段脊柱，后路手術更有其優越性[6]。但后路手術也有其不足：顯露較局限，視野較小，不能在直視下清除病灶，不易將病灶徹底清除干凈。但由于結核與腫瘤不一樣，由于病變節段和范圍的關系，有時難以做到徹底的病灶清除，但通過后期規律的抗結核治療仍能治愈，而有些做了徹底病灶清除的患者，術后抗結核治療不嚴格而導致復發。本組病例術后均繼續行嚴格的抗結核治療，均達到了徹底治愈。

由于脊柱結核侵犯椎體的前中柱，而且常侵犯多個椎體，常導致嚴重的椎體失穩和后凸畸形，因此通過病椎上下椎體短節段固定不能完全恢復脊柱的機械力學性質。而且術后固定節段載荷90%由內固定器械承擔，易發生疲勞性斷裂和松動。進行多節段固定以后，載荷則分散到多枚椎弓根螺釘上，即單個組件承受的載荷減少[7]。本組對后凸畸形較重和病灶范圍較大的均采用多節段固定，取得了良好效果。術前Cobb’s角19～55°，平均35．2°，1年后隨訪平均13．1°。內固定未出現松動、斷裂、脫出等并發癥。

總之，后路手術可一次有效的完成病灶清除、椎體間植骨融合內固定并重建脊柱穩定性，有效的恢復胸腰椎的正常生理曲度和椎間隙高度，糾正后凸畸形。在行全椎板切除減壓的同時可進行前方減壓，從而能有效的緩解脊髓和馬尾神經的壓迫。但不可否認前路及前后路手術的重要性[8]，在病變主要在前方，較大的椎旁膿腫，背部皮膚有破損等情況下就需選擇前路手術。而且任何術式的 “徹底清除病灶”都是相對的，決不可忽視術后的抗結核治療。

[1]張祥英 ．脊柱結核的外科治療進展 [M]．中國矯形外科雜志，2004，12（13）：1025-1027．

[2]許建中 ．對脊柱結核手術指征和手術方式的再認識 [J]．中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：889-890．

[3]于秀淳，周銀，宋若先，等 ．前后路聯合手術治療胸腰椎結核的臨床探索 [J]．中國骨腫瘤骨病，2007，6（5）：269-273．

[4]王學文，蔡程，鄭海龍 ．前后聯合手術治療脊柱胸腰段結核 [J]．中國脊柱脊髓雜志，2009，19（8）：636-637．

[5]張永剛，王巖，張雪松 ．單純后路經椎弓根截骨或脊椎切除的臨床分析 [J]．中華外科雜志，2007，45（8）：525-528．

[6]歐云生，權正學，蔣電明，等 ．一期后路椎弓根內固定前路病灶清除植骨治療腰骶段脊柱結核并后凸畸形 [J]．重慶醫科大學學報，2008，33(1）：119-121．

[7]肖旭陽，王曉東，藏東玉 ．椎弓根螺釘在胸腰椎骨折置入內固定治療中的應用及其生物相容性 [J]．中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(26）：4878-4881．

[8]王建華，楊勇，蘇義拉圖，等 ．不同手術入路治療胸椎結核的對比研究 [J]．內蒙古醫學院學報，2008，30（4）：253-256．