急性腹主動脈騎跨栓塞的治療

周 寧 魏成志 栗 力 崔若昱

急性動脈栓塞現已成為血管科較常見的疾病，而急性腹主動脈騎跨栓塞（ASE）因具有治療窗較短、病死率和截肢率均較高等特點[1]，成為急性動脈栓塞疾病治療中的難點。我院2004年5月—2009年12月共收治19例急性ASE患者，應用雙股動脈Fogarty導管取栓治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男12例,女7例,年齡49~73歲，平均62.3歲。發病到就診時間2 h~7 d，平均48 h。其中<8 h 8例，8~24 h 6例，>24 h 5例。原發病情況：風濕性心臟病合并心房纖顫5例，冠心病合并心房纖顫7例，左室黏液瘤1例，冠心病陳舊性心肌梗死2例，腹主動脈瘤內血栓脫落1例，不明原因者3例。

1.2 臨床表現 患者均有不同程度的急性肢體缺血癥狀，并且否認既往有慢性肢體缺血表現。14例患者首發癥狀為突發性肢體疼痛，開始均較劇烈，2~6 h后疼痛減輕。5例患者以腹痛為首發癥狀，繼而出現雙下肢缺血癥狀。所有患者查體均有雙下肢皮溫發涼，雙股動脈搏動消失，有不同程度的感覺異常、減退甚至感覺喪失癥狀。其中有6例出現雙下肢不能活動，呈假性癱瘓狀態，有3例表現為單下肢，其余肢體活動正常。2例出現雙下肢腫脹。

1.3 輔助檢查 （1）所有患者術前均行心電圖及心臟彩色超聲檢查，以評估術中心臟意外風險。（2）術前、術后監測電解質、腎功能、血尿常規及血氣檢查。（3）所有患者均行腹主動脈及雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，其中1例患者左下肢深靜脈血栓形成，于術前行下腔靜脈濾器置入術。

1.4 治療方法 （1）手術治療：患者蛛網膜下腔阻滯（腰麻）滿意后全身肝素化，即行靜脈注射肝素0.5~1.0 mg/kg。手術采用雙側股部縱行切口暴露股總、股淺、股深動脈，選擇缺血較為嚴重的肢體，沿一側股總動脈做縱行切口，應用4或5號Fogarty導管分別插入股淺、股深動脈遠端取栓，至回血基本滿意后，分別向2個血管內注入肝素鹽水及尿激酶。近端動脈應用6號Fogarty導管逆行插入腹主動脈腎動脈水平，緩慢回拉并根據導管阻力適當調整球囊直徑，取出栓子，直至噴血通暢。此時不縫合該側股動脈；同法取另一側股動脈血栓，獲得滿意效果后，再次查看先行取栓側近端血流噴射狀態，如噴血不明顯，說明對側取栓時將血栓推入該側，應重復取栓直至恢復噴射性血流。并于雙股動脈血流恢復后，應用多普勒超聲探查肢體遠端動脈搏動。（2）藥物治療：術中在血流恢復之前，靜脈快速輸入100 mg碳酸氫鈉，降低高鉀血癥引發心臟驟停的風險。術后危重患者進重癥監護病房（ICU）嚴密觀察生命體征，糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，并予低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，連用14 d；前列地爾10 μg，每日1次，連用14 d。停用低分子肝素前口服華法林重疊使用3 d，并根據并根據血漿凝血酶原時間（PT）及PT-國際正常化比值（INR）調整華法林劑量，持續口服3~6個月。同時長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療。

2 結果

2.1 近期療效 19例患者中雙下肢完全治愈11例，2例于術后48~72 h截去一側下肢，2例術后2~4 h死于高鉀血癥引起的心跳驟停，2例發生以急性腎功能衰竭為首發器官衰竭的多器官功能不全綜合征（MODS）并于術后2~5 d死亡，1例于術后2 h發生急性心功能衰竭經搶救無效死亡，1例手術順利但于術后8 d突發大面積腦梗死后繼發腦疝死亡。術后2~3 d有4例患者7條肢體出現骨筋膜室綜合征，通過切開減壓，其中4條患肢癥狀完全緩解，1條患肢腓神經嚴重受損導致右足下垂，余2條患肢行截肢術。

2.2 隨訪情況 本組13例存活患者中11例獲得了2個月~5年隨訪，平均31個月。其中1例患者于術后1年再次發生右下肢急性動脈栓塞，手術后肢體恢復良好。其余患者存活肢體血運良好、無復發。

3 討論

ASE患者多表現為雙側下肢的“6P”體征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（parethe?sia）、運動障礙（paralysis）及低皮溫（polar）。患者常常合并有器質性心臟病、動脈粥樣硬化、心房纖顫或動脈栓塞和腹主動脈瘤的病史[2]。對于有明確病史及臨床癥狀的患者，筆者多采用彩超對栓塞部位、長度、遠端流出道情況進行評估，并對下肢靜脈回流情況進行探查，一旦形成下肢深靜脈血栓，應在條件允許情況下放置下腔靜脈濾器，以防止取栓過程中引起深靜脈血栓脫落導致肺栓塞發生。但是對于既往病史不明確或具有慢性動脈缺血癥狀的患者，以及彩超回報有遠端流出道動脈硬化狹窄的患者，應盡可能行下肢動脈造影以鑒別動脈栓塞或動脈硬化狹窄，避免因誤判造成的單純取栓手術失敗。同時，術前應對患者進行全身情況的評估，應嚴格把握該病的手術適應證，不能所有患者均盲目手術治療。

急性腹主動脈騎跨栓塞阻塞位置高，肢體遠端缺血癥狀更嚴重，在生命體征平穩的前提下，應盡早手術治療，爭取在發病6~8 h內取栓，超過8 h者病死率和肢體壞死率明顯增高[3]。本組8例取栓術在發病8 h以內者，手術均較成功，除1例死于腦梗死外，余患者預后均較好，而超過8 h者死亡5例。筆者在確定為腎下腹主動脈栓塞的情況下，應用雙側股動脈Fog?arty導管取栓，較原來的開腹取栓術病死率明顯下降。

目前騎跨栓塞的病死率及截肢率仍居高不下，主要原因：（1）缺血性橫紋肌溶解后產生的肌紅蛋白、電解質紊亂、酸中毒、氧自由基等引起肌病腎病代謝綜合征（MNMS）。（2）缺血肢體再灌注造成的骨筋膜室綜合征。（3）血流動力學不穩造成的心功能衰竭。（4）以急性腎功能衰竭為首發的MODS。其中MNMS為患者死亡的首發原因，筆者認為在動脈取栓時應逐步開放動脈，以減緩對循環系統的抑制，同時在術中、術后給予適量碳酸氫鈉、激素、氯化鈣，以降低動脈再通后的酸中毒、高血鉀及對循環系統抑制。同時，要嚴密觀察術中、術后的尿液改變，及時補充血容量、糾正電解質紊亂、堿化尿液及應用利尿劑可避免急性腎功能衰竭的發生，必要時可行血液透析治療。對于可能發生骨筋膜室綜合征的患者，應及時行肌筋膜切開減壓術，具體術式根據肌肉的水腫范圍和術中可見的組織活性而定，若肢體發生明顯壞疽則應立即行截肢術。同時也要關注原發病的治療，這對降低動脈栓塞的再發和取得較好的遠期療效非常重要。

[1]Dossa CD,Shepard AD,Reddy DJ,et al.Acute aortic occlusion.A 40-year experience[J].Arch Surg,1994,129(6):603-608.

[2]Nagase K,Tamura A,Tatsukawa Y,et al.Aortic saddle embolism caused by left ventricular thrombus in a patient with cardiac sar?coidosis[J].Intern Med,2007,46(3):145.

[3]楊德華，段志泉，辛世杰，等.急性腹主動脈騎跨栓塞21例的治療[J]．中國普通外科雜志,2006,15(12):901-904.