綜合性醫院“危急值”無縫隙管理的實踐與體會

蔡仁美 朱勝春

建立臨床實驗室危急值的報告制度是中國醫院協會倡導的《患者安全目標》之一[1]?！拔＜敝怠?(Criticalvalue)也稱為緊急(Panic)值或警告(alert)值[2-3]，指的是檢驗或檢查結果與正常參考范圍偏離較大，當出現這種結果時，說明患者可能正處于危險的邊緣，此時如果臨床醫生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。我院自2008年開始實施檢驗危急值報告制度并逐步擴展到放射科、B超、心電圖等科室，由于涉及面廣，為保證制度執行的有效性，2010年開始對危急值實施無縫隙管理，取得了良好的效果，現報告如下。

1 醫院的危急值項目

1.1 實驗室檢驗（見表1）

1.2 放射檢查

（1）氣胸、肺組織壓縮＞60%，機械通氣患者出現氣胸；（2）肺梗塞；（3）主動脈夾層、腦動脈瘤；（4）起搏器電極脫落（折斷）；（5）急腹癥：消化道穿孔、肝脾破裂、絞窄性腸梗阻；（6）腦出血、腦水腫、大面積腦梗死等引發腦疝。

1.3 B超檢查

（1）急性胸、腹腔出血（外傷、腫瘤破裂、宮外孕等）；（2）前心包積液≥1.5cm和（或）后心包積液≥2.0cm；（3）主動脈夾層、大血管血栓形成或栓塞。

1.4 心電圖檢查

（1）急性心梗；（2）嚴重心律失常：多源頻發室早、短陣室速、室速、室撲、室顫、嚴重緩慢性心律失常（包括竇性靜止＞2.5秒、ⅡoⅡ型A-VB、ⅢoA-VB、R-R＞3.0秒，平均心率＜40次/分）；（3）心電圖藥物負荷試驗不良反應（常見阿托品、心得安試驗）；（4）低鉀血癥、高鉀血癥表現；（5）起搏器功能異常（如感知過度和不良，起搏電極脫落）、電池耗竭；（6）長Q-T綜合征(＞0.46秒)；（7）Brugada綜合征。

1.5 病理檢查

術中冰凍切片結果。

1.6 血藥濃度測定達到中毒水平時（見表2）

2 醫院危急值無縫隙管理實踐

2.1 醫院層面成立跨部門的危急值質量管理小組

醫院層面成立了由分管業務的副院長為組長，成員包括醫務科、各特檢科負責人、門急診及大內科、大外科主任和科護士長的危急值質量管理小組，由醫療質量改進辦公室協調相關事宜。小組負責制度的制定、修訂，對各部門危急值執行情況的監督檢查及評估危急值項目設置的合理性與有效性，并定期(每年)回顧和更新危急值，向各科室征詢危急值項目設置合理性的意見及建議。2011年共征集到合理化建議20余條，隨后組織院內相關專家逐條論證，在掌握“安全、高效”的原則下對項目設置進行適當的修訂，如增加了肌鈣蛋白、地高辛血藥濃度等危急值項目，同時對某些項目的“值”進行了調整，使其更具可操作性，如將“竇性靜止”改為“竇性靜止＞2.5秒”，“大量心包積液”改為“前心包積液≥1.5cm和（或）后心包積液≥2.0cm”。醫療質量改進辦公室人員定期到各特檢科室抽查危急值報告及登記情況，再抽查臨床病歷中是否記載有相應的處置結果，這樣就完成了對整個流程的監控。

2.2 各特檢科室危急值報告及處理的管理

各特檢科室成立以科長為組長的危急值質量改進小組，負責本部門的危急值質量控制與改進活動。通過對人員的培訓，提高醫技人員對危急值重要性的認識及對危急值項目與范圍的識別能力，應用專項檢查表監控危急值制度及流程的執行力，包括危急值的識別、確認及報告、信息登記情況。對存在的問題進行討論，分析原因并整改。各特檢科電腦系統安裝危急值報告系統，只要輸入危急值項目的檢索條件，電腦會自動提示，有效防止了漏報現象。通過近1 年來的實踐，檢驗危急值的及時報告率從80.9%提高到了93.7%，項目登記完整率從72.4%提高到了98.3%；B超、心電圖、放射科危急值的及時報告率分別從80.5%、81.6%、78.4%提高到100%。危急值報告后相關患者及時獲得了診治或搶救，如2010年11月4日，門診患者張某動態心電圖檢查提示：室早伴短陣室速，科室人員發現后及時向經管醫生和門診部匯報，迅速聯系患者，轉入心內科行進一步診治，保障了醫療及患者的安全。

2.3 門急診、臨床各科對危急值接收及處理的管理

危急值報告的關鍵在于能及時得到處理，因而臨床醫師和護理人員也必須懂得什么叫“危急值”， 哪些項目有“危急值”，“危急值”是多少，接收到“危急值”應如何進行處理。而費磊等[4]就某大型綜合性醫院實施危急值報告制度的現狀進行了調查分析，抽樣調查結果顯示醫院有危急值報告制度，但各類人群總體知曉度和認知度不高。因此，對臨床醫生、護士的培訓及制度落實檢查也很重要?？浦魅渭白o士長作為科室危急值管理第一責任人，負責對醫護人員危急值接收與處理流程的落實情況進行監控，包括項目登記的規范性、處理的及時性，病程記錄的及時性，醫護人員對危急值制度內容、處理流程的知曉情況等，發現問題及時進行反饋、討論及整改，確保每一例危急值能得到及時有效的處置。

2.4 優化危急值報告、接收及處理流程

2.4.1 檢驗危急值報告流程。由于檢驗危急值項目多、數量大、工作量大，2011年檢驗科建立了實驗室信息系統(1aboratory information system，LIS)，LIS系統能自動搜索并顯示項目的危急值，一旦發現有符合危急值定義的檢驗數據，系統會突出顯示。檢驗人員只需在審核后點擊“確定”，發現的危急值信息會通過短信平臺及醫院內網形式發送至醫生和護士工作站提示醫護人員查收。危急值被點擊查看后計算機自動記錄所有的聯系情況（包括檢驗人員、報告時間、接收者、結果等情況）。如短信平臺和網絡形式連續通知三遍后無回復，檢查人員立即以電話形式通知科室相關人員并做好登記。

2.4.2 特檢科危急值報告流程。檢查中出現危急值時，檢查人員需確認儀器和檢驗檢查過程正常，以最快速度復核結果的正確性，并迅速將危急值以電話形式通知申請檢查的科室或申請者，告知患者信息、檢查名稱、結果、報告者等，并登記保存相關信息。

2.4.3 危急值接收及處理流程。臨床科室（病區、手術室等）接獲危急值報告后，必須認真記錄并回讀確認相關信息，接獲人員必須在5分鐘內通知值班（主管）醫生處理，必要時向上級醫生及科主任匯報并在記錄中注明，醫生需6小時內在病程錄中記錄接收到的危急值報告結果和診治措施。門診、體檢中心接到危急值報告時，接收人員立即向門診醫生或主檢醫生報告，由門診部或體檢中心通知該患者速來醫院接受緊急診治，并負責跟蹤落實，醫生在門診病歷中做好記錄。

3 體會

危急值報告制度實施的關鍵在于落實。及時發現患者的危急值，及時組織有效搶救已經成為各級醫療機構提高醫療質量的主要內容之一。雖然“危急值”相關的重點科室是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門，但門診、其他科室、不同規模的醫療機構也都可能遇到，只是機會多少不同而已，而且每一位醫技人員、醫生、護士均可能會接觸到危急值。危急值涉及面之廣、涉及人員之多，其中任何一個環節或人員的執行不力就會影響危急值制度的有效性。

危急值的設置是為了及早發現患者的異常指征，并快速做出臨床醫療反應，除了保證危急值報告的準確性和及時性外，更重要的是實現對整套危急值操作規程中環節和人的管理和控制。我院成立了醫院、特檢科、臨床各科等不同層面的危急值質量控制管理部門，同時對危急值的檢測、報告、處理、記錄各個環節進行控制，醫生、醫技、護士全員知曉和參與危急值管理，醫療質量改進辦公室負責危急值報告制度的監督檢查與落實。制度保障、全部門管理、全過程控制、全員參與的醫院危急值無縫隙管

[1]中國醫院協會.2007年患者安全目標[S ].2006．

[2]秦曉光.必須正確認識和應用“危急值報告制度”[J]．江西醫學檢驗,2007,25(2):97-98．

[3 ]張利,劉偉林.評價檢驗結果臨床意義參數的應用[J].中國實驗診斷學,2006,10(12):1525-1527．

[4]費磊,金其林,奚從華.某大型綜合性醫院落實“危急值”報告制度調查與分析[J].中國醫院,2009,13(7):32-34.