臨床藥師對冠心病伴多種疾病藥物治療方案優化及治療干預

韓 強 王來成

冠心病患者往往伴發多種疾病，患者以老年人居多，這些老年患者體質較弱且往往具有合并癥，病程中多種藥物聯合使用現象較為普遍，易發生藥物相互作用，此外對患者進行藥物治療的同時既要考慮藥物引起的不良反應，還要兼顧近期和預后療效。此時臨床藥師可以發揮藥物知識比較全面的優勢，對患者的治療用藥進行綜合分析判斷，對不合理用藥進行干預，優化治療方案，提高藥物治療的安全性、有效性。本文結合1 例冠心病伴多種疾病患者的用藥方案進行干預優化，探討臨床藥師參與臨床藥物治療的思維能力。

1 病例摘要

患者，男性，73歲，因活動時氣喘半年，加重2周入院?；颊甙肽昵俺霈F活動時氣喘，在地方醫院行冠狀動脈造影術(CAG)示：第一對角支（D1）80%狹窄，回旋支（LCX）扭曲中段不規則狹窄70%～80%，右冠（RCA）最狹處80%，TIMI血流3級，冠狀動脈多支多處狹窄，診斷為冠心病，并行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術后癥狀改善不明顯。2月前又因胸悶、頭暈、伴惡心嘔吐行永久性起搏器植入術，近2周來患者自覺癥狀加重，步行不到100米即出現胸悶氣喘，無胸痛，休息后緩解并出現晨起面部水腫，夜間小便次數增多。有高血壓病史2年，Ⅱ型糖尿病史3年。

入院查體：體質指數（BMI）27.0，呼吸頻率（R）20次/分，脈搏（P）80 次/分，血壓（BP）150/110mmg，神志清楚，頸靜脈怒張，右肺底少許濕羅音，律不齊，心率（HR）78bpm，主動脈瓣區輕度舒張期雜音（DM），心尖部2/6 DM，腹軟無疼痛，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：心電圖示房顫律，V4-V6ST段下移0.05MV，T波倒置；頸部超聲示左側頸膨大處鈣化斑，頸總動脈下段后壁條索狀混合斑塊形成，右側頸膨大處及頸內動脈動脈起始處鈣化斑；心臟彩超示右房增大，三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓；左房增大，二尖瓣少量反流，左室壁運動不協調，活動僵硬，少量心包積液。實驗室檢查：總膽固醇 5.92 mmol·L-1，低密度脂蛋白 4.77 mmol·L-1，甘油三酯 1.8 mmol·L-1，余大致在正常范圍。

入院診斷“冠心病、缺血性心肌病、PCI術后、起搏器植入術后、心房顫動、心功能Ⅲ級，高血壓病，Ⅱ型糖尿病”。首日治療方案見表1。

2 病情評估

該患者為老年人，既往有高血壓病史、Ⅱ型糖尿病史、PCI術后、起搏器植入史，心電圖示房顫律，V4-V6ST下移0.05MV，T波倒置；頸總動脈下段后壁條索狀混合斑塊形成；左、右房增大，二、三尖瓣大量返流；肺動脈擴張，中度肺動脈高壓。BP：150/110mmg，頸靜脈怒張，右肺底少許濕羅音，律不齊，主動脈瓣區輕度舒張期雜音（DM），心尖部2/6段 DM，雙下肢輕度可凹性水腫?；颊咄瑫r并存多種心血管病的危險因素，屬于心血管病的高危個體。提示目前患者心臟擴大，心功能不全，心功能Killip3 級?；颊叨獍攴戳鞒潭鹊母淖兓蚨虝旱男穆墒С５某霈F，會加重呼吸困難，液體負荷過多，肺水腫和呼吸無力會導致肺毛細血管壓增高?；颊哂型庵苎芗膊　⑿牧λソ哳A后不良，易增加心血管事件的發生率。心電圖示有心房顫動，發生心血管事件的危險性也增高。病情危急，若不能盡快緩解心功能不全的癥狀，極可能發展為嚴重心衰或發生惡性心律失常而導致死亡。

3 治療方案優化與藥師干預

入院后，臨床醫師給出的治療原則是：強心、利尿、降壓、降糖、抗血小板、營養心肌、改善心功能及對癥治療。臨床藥師通過查看患者體征、輔助檢查結果及臨床診斷，查閱心血管病相關治療指南、分析用藥方案，發現了多個用藥問題。并針對該患者的藥物治療方案提出用藥調整建議，對可能發生的不良反應提出了相應的預防和處理措施，優化了患者的治療方案。

3.1 藥物治療方案的補充優化

臨床藥師參考2008年中華醫學會心血管病學分會《冠心病診斷與治療指南》及2008年 ESC《急慢性心力衰竭診斷治療指南》，同時結合該患者目前病情，認為該患者心功能Killip3 級治療方案中應加用β-受體阻滯劑。據3個臨床實驗（CIBIS Ⅱ，COPERNICUS，MERIT-HF）都發現使用β-受體阻滯劑治療1年后，死亡的相對危險度減少34%，因為心功能惡化導致再住院的相對危險度減少28%～36%。COPERNICUS，MERIT-HF 研究也發現β-受體阻滯劑可以改善患者的心室功能、主觀感覺，減少因為心衰惡化導致的住院和提高生存率主觀感覺[1]。除非患者有禁忌癥或者不能耐受，所有有癥狀心衰和LVEF≤40%的患者都應該使用β-受體阻滯劑?；颊逷CI術后，有糖尿病、高血壓病史，年齡≥65歲，故該患者有強適應癥且該患者已安裝起搏器無禁忌癥，患者入院心率80 次/分，BP:150/110mmHg，建議使用β-受體阻滯劑，可選用美托洛爾 25mg/次，每日兩次。同時建議停用曲美他嗪，雖然曲美他嗪也有改善心肌缺血的作用，但是其循證醫學證據較少，為避免重復用藥建議停用曲美他嗪，而且對于該患者無論從患者經濟方面、治療方面還是循證醫學方面，β-受體阻滯劑都優于曲美他嗪。

表1 首日用藥醫囑單

在本方案中臨床藥師建議使用他汀類調脂藥，因為他汀類藥除了降低膽固醇的作用外，還具有其它的治療益處，包括穩定動脈硬化斑塊，改善血管內皮功能，抗炎，降低心血管事件的發生等。系列研究表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每降低1%，冠脈事件約減少 1%。在大劑量他汀強化降脂治療的基礎上，LDL-C 降低 30%～50%，冠脈事件隨之減少約 30%～50%。4S 試驗報道了4444例冠心病及中度高膽固醇血癥男女患者5.4年的研究結果，與安慰組相比，辛伐他汀組的冠心病死亡率下降42%，總死亡率下降30%[2]?？梢姺e極降脂治療可降低冠心病總死亡率，預防缺血性腦卒中，患者PCI術后，早期應用仍然能獲益。同時他汀類藥物還可抑制心肌凋亡，從而保護心功能。該患者有Ⅱ型糖尿病病史、PCI術后，患者頸部超聲示：左側頸膨大處鈣化斑，頸總動脈下段后壁條索狀混合斑塊形成，右側頸膨大處及頸內動脈動脈起始處鈣化斑；生化檢查：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.73mmol·L-1；屬冠心病的極高?；颊?，不管患者血脂水平如何，根據美國膽固醇成人教育計劃(ATP-Ⅲ) 要求，均需強化降脂， 即在原水平基礎上將血清低密度脂蛋白(LDL - C） 下調30 %～40 % ( 至少LDL-C 水平＜1.82mmol·L-1），他汀類藥物可作首選；可適量加用調脂藥穩定斑塊，降低LDL-C，有效改善患者預后，提高生存率。建議服用循證醫學證據較多的辛伐他汀，20mg/次，每晚一次。

患者心功能Killip3 級，雙下肢可凹性水腫。螺內酯作為醛固酮拮抗劑主要是它可以競爭性的抑制醛固酮與其相應受體（MR）的結合，從而減少醛固酮所引起的鈉水潴留、心肌纖維化、離子紊亂、心律失常、血管損害、內皮功能失調等有害作用。從受體水平拮抗醛固酮的螺內酯，在理論上可以徹底解決“醛固酮逃逸”問題，但它的實際效果一樣需要循證醫學的驗證。其利尿作用較弱，不能徹底改善患者目前鈉水潴留癥狀，建議加用袢利尿劑改善患者目前心衰加重的癥狀。利尿劑可在幾個小時或幾天內減輕肺水腫和外周水腫，比其他治療心力衰竭的藥物更能迅速地改善心力衰竭的癥狀。恰當使用利尿劑是成功治療心力衰竭的關鍵，劑量過小，導致體液潴留，降低機體對ACEI 的反應，增加使用β-受體阻滯劑的危險性。相反，使用過量，導致血容量不足，增加使用ACEI 及血管擴張劑發生低血壓和造成腎功能不全的危險。劑量應從小開始，逐漸增加，以每日減輕體重(0.5～1.0) kg 為宜，一旦病情控制，即以最小有效劑量長期維持。綜合考慮患者經濟問題，臨床藥師推薦使用呋塞米20mg，每日靜脈推注一次，監測體重，根據體重變化，調整利尿劑用量，同時監測電解質變化。

臨床藥師在分析患者首日藥物治療方案中發現治療方案中的不足之處及時干預，與臨床醫師共同協商后，最終采納了優化后的治療方案，臨床藥師嚴謹的工作態度，得到了醫護人員的認可，為患者提供最經濟、最有效的用藥方案。

3.2 治療中臨床藥師的干預

第1天：患者氣喘減輕，無咳嗽咳痰腹脹，昨日腹瀉兩次，為浠水便，無膿血，無腹痛，胃寒發熱。查體：心臟雜音無變化，腹軟，無壓痛，胸音正常，雙下肢水腫減低，血糖8.0mmol·L-1，稍高，白蛋白31.4g·L-1，減低，血鉀3.02mmol·L-1，其白蛋白低考慮同進食差及胃腸道淤血有關。藥師干預：患者血鉀稍低，可能與腹瀉浠水便或呋塞米利尿作用有關，暫時停用呋塞米，適當補鉀、止瀉。建議使用氯化鉀緩釋片，1.0g/次，每日兩次，次日復查電解質?？紤]到患者為浠水便，無膿血，暫不用腸道殺菌劑，可用復方地芬諾酯，2片/次，每日3次，至腹瀉控制時，即可減少劑量停藥。

第3天：患者訴靜息時無氣喘，活動后有氣短，夜間平躺時胸悶，BP：150/90mmHg，頸靜脈怒張，肺部濕羅音，心音鈍，心率80次/分，心律不齊，腹軟，肝臟劍下8cm，壓痛，下肢水腫，心臟彩超示，右房增大，三尖瓣大量反流，股動脈擴張，左室室壁運動不協調，運動僵硬，少量心包積液。目前患者缺血性心肌病，心功能Ⅲ級明確，患者疾病多，病情重，預后較差。藥師干預：今天輸液后，在補鉀的基礎上，再給予速尿20mg靜注，降低心臟前負荷，明日復查電解質。

第4天：患者無明顯不適，精神欠佳，不發熱。BP：150/75mmHg，神清，兩肺無明顯濕羅音，心率78次/分，雙下肢不腫。血鉀3.49 mmol·L-1，血糖6.8 mmol·L-1，余正常。目前患者治療基本明確，經積極藥物治療有效，繼續觀察病情變化。

第6天：患者未訴不適，無胸痛氣喘，查體：心率70次/分，BP：175/120mmHg，雙肺呼吸音清，未問及明顯干濕羅音，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫，患者病情穩定，但嚴密觀察病情變化。藥師干預：患者目前病情穩定，雙下肢水腫消退，血鉀趨于正常，建議停止靜脈推注呋塞米，改為口服，建議呋塞米20mg/次，每日上午10點服用，利尿作用最強，且不良反應輕?；颊哐獕阂恢陛^高，建議加用鈣離子拮抗劑，加強血壓控制，因為患者有心衰癥狀，因此推薦在心衰治療中有循證醫學證據的氨氯地平或非洛地平，5mg/次，每日1次?；颊哂行姆款潉樱瑧玫头肿痈嗡匾?周，建議可停用，改用口服華法林抗凝治療，定期復查國際標準化比率（International Normalized Ratio，INR），INR值最好控制在2.0～3.0范圍內。

第9天：患者未訴不適，無胸悶，查體：BP：140/90mmhg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率72次/分，律不齊，各瓣膜區未聞及雜音，雙下肢不腫，患者病情較穩定，余治療同前，密切觀察病情。因患者心率波動大，行Holter檢查。藥師干預：患者應用呋塞米已多日，應復查電解質和血糖。

第11天：患者近日未訴不適，精神一般可，BP：130/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率75次/分，律不齊，各瓣膜區未聞及雜音，雙下肢不腫，動態心電圖偶發室早，起搏心率，房顫，患者病情穩定，空腹血糖7.8 mmol·L-1，餐后9.3 mmol·L-1，偏高，密切觀察病情。藥師干預：患者空腹及餐后血糖一直波動較大，建議加用格列美脲控制血糖，1mg/次，每日早餐前服用。

第13天：患者今日未訴不適，無氣喘，睡眠飲食尚可，大小便正常，查體：BP：130/75mmHg，心率70次/分，無異常陽性體征，患者病情穩定，允許出院。

4 藥學監護及可能發生的不良反應防治

4.1 出血

抗血小板、抗凝藥物在對冠心病一級預防及二級預防中起著積極的治療作用,但在臨床上出現藥物不良反應如牙齦出血、尿血、便血是比較常見的。臨床藥師要對患者進行疾病宣教和講解藥物基本知識,說明每一種藥物療效，在整個藥物治療方案中的作用及藥品常見的不良反應。在血小板、抗凝藥物使用出現出血癥狀后,隨即停用所用抗血小板、抗凝藥物是很普遍的,這對冠心病治療是無益的。如果發生意外出血，藥師建議在密切監測出血情況下，采用逐個遞減的方式或將阿司匹林腸溶片從100 mg 改為75 mg的方法。既避免了藥物不良反應,又防止停用抗血栓藥物后血栓形成心血管事件的發生。

4.2 肝損害及肌病

他汀類藥物是冠心病的二級預防藥物, 是以膽固醇升高為主的血脂異常治療的首選藥物。增大用藥劑量在降低心血管疾病發生率的同時, 會增加肝功能異常和橫紋肌溶解癥等不良反應發生率。因此, 治療時應按推薦的治療劑量, 從小劑量開始, 用藥一段時間后確定無任何不良反應時, 方可根據需要適當增加劑量。治療期間臨床藥師應密切觀察，詢問患者有無肌肉酸痛、肌無力發生，同時監測肌酸激酶（CK）、肝功能，若CK值超過正常上限10倍以上或持續升高或如氨基轉移酶超出正常高限3倍以上或持續升高，應減量或停用他汀類藥物[3]。臨床藥師提出科學的防治，可以讓患者承受最小的風險而獲得最佳治療效果。

4.3 強心甙中毒

成人應用地高辛治療，血清濃度為1.0～2.0μg·L-1，強心甙中毒的心外表現有胃腸道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐，神經癥狀如頭痛、失眠、抑郁、眩暈、精神障礙和譫妄。視覺異常包括黃視、綠視等。心臟表現有兩類，一類是心肌收縮力受抑，表現心衰一度好轉后又突然加重；另一類表現為心律失常。洋地黃的治療取決于多種因素，如最后一次服藥的時間(以了解藥物的高峰作用)、所給藥物的總量、患者的健康狀況及中毒的心電圖改變。該患者聯合利尿劑治療，應嚴密監測心電圖、電解質、地高辛濃度，一旦發現強心甙中毒應及時停止給藥、糾正低血鉀、糾正心律失常。

5 結束語

從本例患者的用藥方案優化及治療干預可看出臨床藥師的藥學思維方式。首先，臨床藥師對患者成功的評估與監測需要收集和整理所有可獲得的患者信息，包括全面了解患者的基本情況，如有關診斷的資料、主訴、現病史、既往史、輔助檢查、實驗室及其他檢查結果等；其次，結合有關藥物治療指南、藥物的藥理、藥效、藥動學等對患者的治療方案進行優化干預；最后，關注患者用藥后的情況是否在向預期的方向發展，包括不良反應的預防與監測等。

本病例為合并多種疾病的患者，臨床藥師和醫師必須同時考慮每種疾病的治療目標及綜合治療目標。最理想的情況是用一個簡單的方案可以達到多個治療目標，但必須確定治療某一個問題的方案不會使另一個問題惡化或產生新問題。藥物治療過程中，藥師多次發現用藥問題并及時干預，提出了建議、解決方案，并對可能發生的不良反應提出了相應的預防和處理措施。有效幫助臨床醫師規范化用藥的同時，也提高了臨床藥師的藥學思維能力，也更加體現出臨床藥師開展臨床藥學工作在藥物治療中的重要作用。

[1]劉坤申.心血管疾病合理用藥手冊[M].北京：軍事醫學科學出版社,2007:35-36.

[2]吳立群,秦永文,廖德寧，等.現代心血管疾病治療學[M].北京：北京大學醫學出版社,2008:166.

[3]閻學文,呂冬梅,韓強. 臨床藥師對1例急性冠脈綜合征患者藥物治療的干預及藥學監護[J].藥學與臨床研究,2010,18(5): 476.