我院臨床藥師在呼吸內科開展藥學服務的工作實踐

郭 珩 辛華雯 吳妍雯 余愛榮 熊 櫻 吳笑春 李 罄

隨著臨床藥師制度的建立健全，國家對臨床藥學工作的重視和投入，醫院藥學已經全面進入以患者為中心的藥學服務階段。臨床藥師在臨床的作用和地位隨著臨床藥學工作的深入和其自身能力的提高，越來越得到醫師和患者的認可[1]。面向臨床，如何找到工作的切入點，如何有效地開展臨床藥學實踐，是每一位臨床藥師關注的重點。現結合我院的實際工作，介紹臨床藥師在呼吸內科開展藥學服務的情況。

1 參與臨床查房工作

我院臨床藥師每天上午參與呼吸內科的交班、醫療查房，關注特殊人群，對于用藥特殊或用藥情況復雜、療效欠佳患者，記錄其床號、病歷號，作為藥學監護的重點服務對象。通過床邊問診、聽診、復習實驗室檢查結果，及時掌握患者的主要癥狀、體征及各種臨床指標的變化，掌握患者的病情變化及治療反饋結果，有效地為臨床治療提供幫助。下午集中臨床藥師培訓學員一起進行藥學查房，對典型的、需要監護的新入院患者進行入院教育，講解疾病知識，詢問既往用藥史及藥物過敏史，交待用藥注意事項，加深患者對臨床藥師的信任感，并填寫《入院用藥教育指導單》。對需要出院帶藥的、需要監護的出院患者進行出院教育，交待出院用藥注意事項及需要隨訪的內容和隨訪周期，并填寫《出院用藥教育指導單》。

案例1：患者，男，57歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘8年，再發4天”入院，診斷為“（1）慢性阻塞性肺疾病急性發作期；（2）慢性肺源性心臟病，心功能2級；（3）高血壓3級（極高危）”，治療14天后好轉出院，本次入院新診斷為II型糖尿病，對患者進行出院用藥教育主要內容有：出院帶藥的名稱、用藥目的、用法用量、用藥時間，交待一些必要的康復鍛煉，如腹式呼吸訓練、縮唇呼氣法，家庭氧療吸氧流量、吸氧時間，在與患者溝通中，讓患者明白了需要飲食控制、堅持使用降糖藥物、需要堅持監測血糖和血壓，也消除了患者氧氣擔心會成癮的疑慮，得到了患者的好評和信任。

2 協同醫師鑒別遴選藥物，促進臨床合理用藥

在呼吸內科，醫師熟悉相關指南，對于常見病原菌用藥經驗比較豐富，而臨床藥師可以在抗菌藥物的抗菌譜、藥動學及不良反應方面強化藥學知識，發揮自己的特長，協同醫師做好藥物治療工作。

案例2：患者，女，30歲，因“發熱5天”入院，最高體溫38.8℃，伴有干咳、頭暈、頭痛、乏力，在外院曾予以“克林霉素、頭孢匹胺等”治療效果不明顯，接診醫師考慮支氣管炎，給予替卡西林/克拉維酸3.2g，ivgtt，q8h，聯合左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd抗感染治療。后患者各項檢查結果回報：尿常規提示尿白細胞陽性，鏡檢42個/HP，余血常規、胸片情況大致正常，診斷為泌尿系感染，查房后與管床醫師商量，急性非復雜性女性尿路感染，病原菌以腸桿菌科細菌、腐生葡萄球菌為主[2]，患者之前應用的替卡西林/克拉維酸或左氧氟沙星都可以覆蓋以上病原菌，建議：（1）單用替卡西林/克拉維酸或左氧氟沙星，因為60%～70%的替卡西林以及35%～45%的克拉維酸是原形尿中排泄的，87%的左氧氟沙星也是原形尿中排泄的，兩藥在泌尿道濃度高，替卡西林尿藥峰濃度可達2mg/mL，是血清藥物峰濃度（31ug/mL）的64.5倍[3]。用于泌尿系統感染較適合，但單純尿路感染無聯合用藥指征。（2）用藥劑量可以做相應的調整，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，多數藥物的尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。替卡西林/克拉維酸可以用1.6g，ivgtt，q8h，左氧氟沙星可以用200mg，ivgtt，qd。醫師采納了藥師的建議，采用了左氧氟沙星200mg，ivgtt，qd的給藥方案，3天后，患者體溫已降至正常，出院帶藥左氧氟沙星片，囑患者繼續口服3天。

3 關注藥物相互作用，維護患者用藥安全

實際工作中，多數患者用藥品種繁多，易發生藥物相互作用。據報道[4]，藥物相互作用的發生率為2.2%～70.3%，有臨床癥狀的藥物相互作用發生率為11.1%。臨床藥師可以發揮藥動學特長，協助醫師找到可能發生的藥物相互作用，保障治療的安全可靠性。

案例3：患者，女，77歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘1周”入院，診斷為雙側肺炎，給予夫西地酸聯合克林霉素抗感染治療。患者既往有高血壓病史50余年，最高血壓140/110mmHg，平時服用美托洛爾片12.5mg，bid，偶在血壓升高時自服尼群地平片降壓治療；有高血脂40余年，近2年堅持服用阿托伐他汀鈣片20mg，qn。入院后仍給予美托洛爾片12.5mg，po，bid，阿托伐他汀鈣片20mg，po，qn。用藥3天后，患者訴全身無力，小腿肌肉有酸痛感，臨床藥師分析可能與阿托伐他汀的不良反應有關，查閱資料發現，夫西地酸與阿托伐他汀同用，可能互相抑制代謝，使兩者的血藥濃度明顯升高，引起磷酸激酶濃度上升，出現肌無力、疼痛。與醫師商量后，將阿托伐他汀鈣片改為10mg，po，qn，并停用夫西地酸鈉，改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，2天后患者小腿酸痛癥狀消失。囑患者以后服用阿托伐他汀鈣片時要盡量避免同時使用細胞色素P450抑制劑，如大環內酯類抗菌藥物（如紅霉素、克拉霉素）、抗真菌藥物（伊曲康唑）、免疫抑制劑（環孢素）。

4 及時識別藥物嚴重不良反應，給出合理的建議

臨床藥師需要在實踐中建立起臨床治療思維，既能從醫師的角度思考問題，又能發揮自己的專業特長從藥師的角度分析問題，及時識別藥物嚴重不良反應，給出合理的建議。

案例4：患者，女，26歲，因“發熱8天，咳嗽4天”入院，診斷為右側結核性胸膜炎。給予利福平膠囊0.6g，po，qd，異煙肼片0.3g，po，qd，乙胺丁醇片0.75g，po，qd，肌苷片0.4g，po，tid治療。用藥第三天，患者突然出現四肢及頭部不自主顫動，意識清楚，無口吐白沫，休息后自行緩解。醫師欲給予奮乃靜2mg口服，行頭顱CT檢查，臨床藥師考慮異煙肼有神經系統不良反應，查閱資料發現，異煙肼是維生素B6的拮抗劑，可增加維生素B6經腎的排除量，引起體內維生素B6缺乏。而維生素B6是脂肪代謝和氨基酸代謝的輔酶，維生素B6缺乏時可致末梢神經炎。與醫師商量后，建議暫停用異煙肼，加用維生素B630mg，po，qd，醫師采納。次日患者未發生類似癥狀，再加用異煙肼片0.3g，po，qd。后患者未再發生神經系統癥狀。

5 參與臨床用藥實踐，關注特殊人群用藥

對于嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女等特殊患者群，臨床藥師要有一定的專業敏感性，主動為醫師提供相關資料，也通過監護這些特殊人群，積累參與臨床治療的經驗，提高專業水平。

案例5：患者，女，61歲，因“咳嗽、咳痰20余天”入院，診斷為左下肺炎，患者既往有重癥肌無力病史（1988年在外院診斷），曾服用強的松1年余，并行血漿置換，近期未使用藥物治療，病情穩定。患者自訴對青霉素過敏，表現為皮疹，使用頭孢地嗪曾出現發熱，使用阿奇霉素后出現肝功能異常。入院第1天，醫師給予左氧氟沙星0.5g，ivgtt，克林霉素0.6g，ivgtt。入院第2天，患者訴眼皮無力抬起，查體見眼瞼下垂，眼球活動無障礙。分析原因，左氧氟沙星、克林霉素有神經肌肉阻滯作用，與醫師商量后停用上述藥物，換用頭孢類過敏反應相對較小的頭孢曲松，患者并未出現過敏反應，次日，患者眼瞼下垂的癥狀消失。患者出院時，藥師歸納出重癥肌無力禁用和慎用的藥物，整理好后交予患者，告訴患者以后就醫盡量避免用上述藥物。

6 對患者進行用藥教育，提高其用藥依從性

哮喘、COPD是呼吸內科常見疾病，患者需要使用各種氣霧劑或者接受霧化治療，很多患者把藥物噴入口服或者輕輕吸入口腔，然后咽下，藥物極少進入氣道，這樣顯然起不到良好的治療作用。臨床藥師可以通過演示裝置的正確吸入方法、強調裝置使用的注意事項、教育患者如何規范的治療及怎樣預防發作等方面提高患者的用藥依從性[5]。同樣，對于結核性胸膜炎患者，對患者進行用藥教育也尤為重要。臨床藥師要及時告知患者服藥時間、可能的不良反應、服藥期間注意事項，教育患者定期服藥，避免細菌耐藥，按時隨診復查血常規、肝腎功能等，確保用藥的有效、安全。

7 為醫務人員提供藥學信息與咨詢服務

為醫護人員提供用藥信息和咨詢服務是臨床藥師的日常工作之一[6]。在日常查房過程中，隨時回答醫師、護士提出的有關藥物的各類問題。如為護士提供需要一些用藥注意事項，如需要避光保存藥物、需要控制滴速的藥物、呼吸內科常用藥物的配伍禁忌。為醫師提供“腎功能減退患者常用抗菌藥物劑量調整表”、“妊娠期、哺乳期婦女慎用和禁用藥物”等資料。

我院臨床藥師在臨床工作實踐中不斷努力，積極發現問題，查找資料解決問題，以敬業精神和業務素質取得醫護人員和患者的信任，在工作中不斷提升自身價值，努力成長為醫療團隊中的重要一員。

[1]劉奕芳,李向陽,沈杰,等.臨床藥師在呼吸科病區的藥學實踐[J]. 藥學服務與研究,2009,9(1):73-75.

[2]Jay P. Sanford. 桑福德抗微生物治療指南[M].39版.北京:中國協和醫科大學出版社,2009:30.

[3]陳 新 謙,金 有 豫,湯 光 .新 編 藥物學[M].15版.北京:人民衛生出版社,2003:53.

[4]劉治軍,傅得興,孫春華,等.體內藥物相互作用研究進展[J].藥物不良反應雜志,2006,8(1):33．

[5]李志平,彭麗紅,郭禹標,等.哮喘控制測試在中國應用的可行性研究[J].中國醫學工程,2007,15(2):160-162.

[6]覃燕玲,梁桂才,王芬.我院臨床藥師開展藥學服務的實踐和體會[J].實用藥物與臨床,2010,13(3):207-209.