科學(xué)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 構(gòu)造和諧醫(yī)保氛圍

宋 巍

（河南煤化焦煤集團(tuán)社保中心醫(yī)療管理科，河南 焦作 454000）

科學(xué)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 構(gòu)造和諧醫(yī)保氛圍

宋 巍

（河南煤化焦煤集團(tuán)社保中心醫(yī)療管理科，河南 焦作 454000）

醫(yī)療保險(xiǎn)既要保障參保人的醫(yī)療需求，又要避免或盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。工作中我們要努力兼顧“醫(yī)、保、患”三方的利益，構(gòu)建和諧醫(yī)保氛圍。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金；醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)院；監(jiān)督考核；和諧醫(yī)保

人力資源社會(huì)保障部要求堅(jiān)持做到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,略有結(jié)余。這就為醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員提出了明確要求。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題，也是引發(fā)社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)[1,2]。醫(yī)療保險(xiǎn)既要保障參保人的醫(yī)療需求，又要避免或盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。 那么工作中我們要如何兼顧“醫(yī)、保、患”三方的利益，構(gòu)建和諧醫(yī)保氛圍呢？

1 把好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資格的審核關(guān)

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是指由社保部門指定的醫(yī)院,參加社保的人員只能到此類醫(yī)院就醫(yī)，否則不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備兩方面的資格條件：①作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)從行業(yè)規(guī)范管理角度本身必須具備的資格條件。要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；要遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格等。②作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并為職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)需具備的資格條件。如要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)政策規(guī)定；建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備等。只有明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件，才能規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格上進(jìn)行公平、合理的競(jìng)爭(zhēng)，真正使那些醫(yī)療水平高，服務(wù)質(zhì)量好，能夠積極配合加強(qiáng)費(fèi)用管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，保證參保人員獲得質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理的服務(wù)，從而達(dá)到保障職工基本醫(yī)療，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的目的。

2 完善約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為

想要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療行為和服務(wù)質(zhì)量就必須有一個(gè)詳細(xì)、周密、可操作性強(qiáng)的協(xié)議，所以簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理的基本手段和常用方法。協(xié)議中應(yīng)明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算費(fèi)用的重要依據(jù)。協(xié)議的制定，應(yīng)側(cè)重以下幾條：①全面、周到。協(xié)議應(yīng)對(duì)醫(yī)院在參保人員從就診到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理作出明確要求，如自費(fèi)藥的使用必須經(jīng)患者本人同意、哪些費(fèi)用屬于基本醫(yī)療拒付費(fèi)用等。以便定點(diǎn)醫(yī)院在工作中把握尺度。②量化各項(xiàng)指標(biāo)，維護(hù)參保人員利益。例如明確各級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等，使參保人員在就診過(guò)程中心中有數(shù)。③制定出行之有效的考核制度。協(xié)議務(wù)必明確制定考核指標(biāo)，對(duì)違反協(xié)議條款的醫(yī)療行為制定具體的處罰措施，使違規(guī)行為有處罰依據(jù)，也對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員起到威懾作用，使其更好更認(rèn)真地為參保職工服務(wù)。

3 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核

①充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)軟件管理系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)療行為。有針對(duì)性地核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。②日常工作中不定時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查。重點(diǎn)檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，現(xiàn)場(chǎng)處理。③鼓勵(lì)參保人員參與監(jiān)督。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報(bào)箱，公布投訴電話，對(duì)投訴及反映的問(wèn)題立即調(diào)查核實(shí)，從速處理。④認(rèn)真組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作，實(shí)行百分制計(jì)分的辦法，依據(jù)考核結(jié)果處理年度內(nèi)預(yù)留10%的醫(yī)療費(fèi)用，年度考核合格者全部?jī)冬F(xiàn)，不合格者不予返還，違紀(jì)嚴(yán)重的視情況責(zé)令其限期整改或取消定點(diǎn)資格；對(duì)認(rèn)真履行協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予通報(bào)表彰。

4 提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束力

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是具體與參保人員直接解釋、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策的場(chǎng)所。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的就是要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要。能否做到合理檢查、合理用藥、因病施治，直接關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否運(yùn)用合理，甚至決定醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否“收支平衡”。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但要積極主動(dòng)地加強(qiáng)配合搞好醫(yī)保服務(wù)，共同對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)療體制改革、藥品流通、價(jià)格、服務(wù)行為進(jìn)行自查、監(jiān)督，不斷提高自我約束力，改進(jìn)管理，規(guī)范服務(wù)。還要嚴(yán)格按照考評(píng)辦法，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為。進(jìn)行定期與不定期自查，接受參保患者咨詢，耐心解答有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，及時(shí)向醫(yī)保部門反饋參保患者的意見(jiàn)要求。

5 不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)水平

在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理中，深切體會(huì)到只有自身具備過(guò)硬的業(yè)務(wù)水平，才能在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，處理問(wèn)題也才能做到有理、有據(jù)，讓人心服口服。所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員必須在政策和業(yè)務(wù)上不斷學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會(huì)保障體系中舉足輕重。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理工作,將定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督管理工作置于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的核心部位、中心環(huán)節(jié)來(lái)抓，才能有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保工作的順利開(kāi)展和進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金自然能夠?qū)崿F(xiàn)“收支平衡”，營(yíng)造出醫(yī)保患三方合理制約、良性互動(dòng)、和睦共處、多方共贏的和諧醫(yī)保關(guān)系。

[1] 唐正亮.醫(yī)保內(nèi)控之路還很長(zhǎng)[J].中國(guó)社會(huì)保障,2009(12):35.

[2] 趙韡.醫(yī)保違規(guī)實(shí)例分析及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)保障,2008(11):84-85.

R197.3

A

1671-8194（2011）15-0163-02