抗菌藥的濫用與合理應用

奚曉偉 焦素文

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

抗菌藥在人類防治感染性疾病過程中做出了巨大的貢獻，但由于臨床不合理的應用，目前國內每年有20萬人死于藥品不良反應，其中有40%死于濫用抗菌藥。據WHO最新估計，發達國家醫院抗菌藥物的使用率為30%，而我國抗菌藥物的使用率為60%～70%，過度使用和濫用的情況已很突出。中國每年有8萬人死于抗菌藥濫用，中國已成為世界上濫用抗菌藥最為嚴重的國家之一，抗菌藥濫用問題已是一個世界性難題。作為一名藥學工作者，應該對如何抗菌藥的正確應用有一個正確的認識。本人結合藥學實踐工作，對抗菌藥應用的誤區、濫用的危害和合理應用作一綜述。

1 抗菌藥應用的誤區

1.1 抗菌藥就是消炎藥、感冒藥

牙齦、咽喉、扁桃體等部位發炎、頭痛腦熱都可以用抗菌藥，是萬能藥。如上呼吸道感染致病因有細菌、病毒、支原體等，其中90%以上由病毒引起，此時應用抗菌藥治療是無效的。

1.2 抗菌藥可以大劑量、長療程、預防性用藥

有的醫師手術前3d就讓患者服用抗菌藥，“預防”術后感染；有的醫師加大劑量，延長療程。如在術前醫師用大劑量的抗生素，結果過量使用抗生素引起腹瀉。醫師又用抗生素止瀉，結果腹瀉越來越厲害，生命垂危。患者出現了“抗生素相關性結腸炎”，如立即停用抗生素，并采用生態平衡治療，病情可以很快得到控制。

1.3 新生代優于前一代，越貴越新越能“殺”細菌

不少人認為第三代、第四代頭孢的品種新、價格貴，療效肯定比第一代、第二代要好。臨床實踐證明，價格便宜的第一代頭孢對葡萄球菌的抗菌作用要優于第三代、第四代頭孢。紅霉素價格便宜，對軍團菌和支原體感染引起的肺炎具有相當好的療效，而價格非常高的三代頭孢菌素是不如紅霉素的。有的老藥藥效比較穩定，價格便宜，人們不經常使用，藥物敏感性較高，療效反而更好。

1.4 抗菌藥用的種類越多，藥效越好，越容易控制感染

不合理的聯用反而降低療效，增加不良反應和產生藥物抗藥性，用藥種類越多發生率越高。如合用5種藥物不良反應率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40.0%，21種以上不良反應率高達45.0%。使用抗生素1、2天沒有明顯好轉，要求更換或增加劑量。藥效有賴于其有效的血藥濃度，如達不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥性。

1.5 抗菌藥的儲備量越大、品種越多越好

由于現在醫療費用日益昂貴，人們越來越習慣在家儲備包括抗菌藥在內的藥品；而藥品都具有一定的保質期，一般都需要相應的存儲條件，大量儲備藥物很容易造成藥品過期，一旦吃了過期、變質、失效藥，不僅會貽誤治病的時機，甚至會引起藥物不良反應。

1.6 大人、小孩兒，藥物劑量一樣

有的家長拿成人用的藥量給孩子服用或減少一點，想當然用藥，不按醫囑服藥，以為只要對癥就能治病。

2 濫用抗菌藥的危害

2.1 細菌耐藥性增高

近年來，我國感染性疾病的發病率和病死率沒有明顯下降，這說明病原菌的耐藥性越來越強，難治性感染越來越多。據資料顯示：喹諾酮類抗菌藥進入我國僅20多年，耐藥率已達60%～70%；綠膿桿菌對高檔抗菌藥的耐藥率達40%～50%；過去肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現在幾乎“刀槍不入”；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外，對四環素、氯霉素、紅霉素的耐藥率高達60%～80%；曾使肺炎、肺結核的病死率降低了80%的大環內酯類抗菌藥現在是70%肺炎球菌耐藥；腸球菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率達20%～25%，對紅霉素、磺胺、慶大霉素耐藥率高達50%～70%，而對第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥的耐藥率在10%～15%以內。

由于抗菌藥的濫用，使病菌抗藥性成為控制醫院感染的一大難題。臨床病原菌對常用抗菌藥如β-內酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥尤為突出。濫用抗菌藥不僅造成巨大的經濟浪費，還會使耐藥菌株增加，抗菌藥壽命縮短，疾病療程延長和患者病死率升高。

2.2 兒童是最大的受害者

由于兒童的各種器官發育還不成熟，對藥物的吸收、代謝、排泄功能不及成年人，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官。氨基糖苷類抗生素容易造成兒童的耳聾和腎功能的損害；喹諾酮類藥物如環丙沙星等對兒童引起軟骨發育障礙；氯霉素則可導致骨髓抑制和灰嬰綜合征；四環素類最惡劣的影響是造成兒童體內正常菌群的破壞，降低兒童機體抵抗力，引起二重感染如鵝口瘡、念珠菌腸炎、全身性念珠菌、曲菌感染等；小小扁桃體炎越治越“嬌氣”，兒童哮喘病的增多等與濫用抗菌藥有很大關系。在我國200多萬聾啞兒童中，因濫用抗生素而引起藥物中毒性耳聾患兒就超過100萬，而每年仍以2～4萬的速度在增長。

2.3 造成巨大經濟損失

國際上一組最新數據顯示：目前世界各國住院患者藥物不良反應發生率為10%～20%，其中的5%出現致殘、致畸、致死、住院時間延長等嚴重后果，住院死亡人數中有3.6%～25%是吃藥吃死的（藥源性致死）。保守地估計，藥源致死的國內住院患者至少在20%以上。我國住院患者抗菌藥物的費用占總費用的50%以上（國外一般在15%～30%）。WHO資料也顯示，國內住院患者的抗生素使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用的占58%，遠遠高于30%的國際水平。現在一出現感染就用抗菌藥，甚至用最強的頭孢類抗生素，將來如發生嚴重感染，將無藥可救。據統計，僅超前使用第三代頭孢菌素，全國一年就多花費7億多元。

2.4 各種感染明顯增高

2.4.1 偽膜性結腸炎：多見。能引起偽膜性結腸炎的抗生素有β-內酰胺類、復方新諾明、林可霉素、四環素及氯霉素，尤以氯林可霉素及林可霉素的發病率為高，約占10%。萄球菌感染長期使用廣譜抗生素，可并發葡萄球菌性腹瀉及小腸炎，病死率可高達60%。

2.4.2 真菌感染：近20年來，由于廣譜抗生素的大量使用，真菌感染的發病率明顯增加。20世紀80年代較60年代升高2.5倍，多在用藥1周以上時發生感染。

2.4.3 結核菌感染：在十幾年前已經銷聲匿跡的結核病又卷土重來——肺結核重新成為一種常見病，其原因與“多藥耐藥性分枝結核桿菌”的蔓延有關。

2.4.4 綠膿桿菌感染：據報道，近年來院內獲得性肺炎，由綠膿桿菌所致的感染占17.1%～26.9%，是院內感染中的一種嚴重肺炎，病死率高。

2.4.5 肺炎球菌感染：藥物相互干擾患肺炎球菌引起的腦膜炎，用青霉素、氯霉素、四環素治療時，則產生拮抗作用，氯霉素和四環素可削弱青霉素的治療作用。

2.4.6 血液系統：β-內酰胺類、TMP-SMZ引起WBC減少、PT減少。

2.4.7 貧血：β-內酰胺類（自身免疫性溶血性貧血）、TMP-SMZ（巨幼RBC性貧血）、氯霉素（再障）。

2.4.8 皮疹：β-內酰胺類、TM-SMZ。

3 抗菌藥物的合理應用

3.1 藥物的選擇和應用原則

①劑量和療程要足夠，以免細菌產生耐藥性。②充分調動機體的防御機能，如適當休息、糾正水電解質紊亂、補充維生素、治療貧血等。③病毒性感染除有繼發細菌感染外，一般不用抗菌藥。④除病情嚴重同時懷疑為細菌感染者外，發熱原因不明者不宜用抗菌藥物。⑤某些藥物如青霉素G不宜在皮膚或黏膜局部用藥，否則易發生過敏反應和耐藥菌的產生。⑥選用藥物優先考慮價廉、易得、不良反應少者，不要盲目追求價格昂貴的新藥。

3.2 抗菌藥物的聯合應用

聯合使用抗菌藥必須有嚴格的指征，應能達到協同或相加的治療效果，而不應該形成相互拮抗的作用。有四類：①繁殖期或速效殺菌劑（β-內酰胺類、頭孢菌素類）；②靜止期或慢效殺菌劑（氨基苷類、多黏菌素類）；③速效抑菌劑（四環素類、氯霉素類、大環內酯類）；④慢效抑菌劑（磺胺類）等。①和③具有拮抗作用。

3.3 抗菌藥物的預防應用

據統計，抗菌藥物特別是抗生素用于預防比例較大，約占30%～40%，實際上有效者僅限于少數情況，應嚴加控制。以下情況屬于有效的預防：①防止細菌性心內膜炎的發生。適用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔或尿路手術之前，以及心臟手術之前，常用青毒素G或氨芐青霉素；②防止風濕熱發作。適用于風濕性心臟病兒童或成人經常發生鏈球菌咽部感染者，常用芐星青霉素或普魯卡因青霉素；③氣性壞疽的預防，如復雜外傷或戰傷，常用青霉素G；④結腸手術前口服氨基苷類抗生素及甲硝唑以殺滅腸道細菌，防止術后感染；⑤接觸感染者的預防，如接觸過流行性腦脊髓膜炎、結核病或白喉而無免疫力者，宜用相應藥物預防。濫用抗菌藥物已使人們付出了沉重的代價。

在我國，幾乎家家都備有小藥箱，基層醫師和廣大居民應該多了解一些用藥的知識，特別是對濫用抗生素的危害有正確的認識，這對提高居民正確合理使用抗菌的能力有很大的幫助。