心肌缺血再灌注損傷中醫病機及臨床辨治的現代研究進展*

唐丹麗，劉寨華，張華敏

（1.中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；3.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700）

近年來，隨著急診溶栓和經皮冠狀動脈成形術等再灌注療法的在臨床的廣泛應用，心肌再灌注損傷（myocardial ischemic reperfusion injury，MI/RI）越來越得到廣大醫學工作者的重視。現將中醫關于其病因病機的認識及臨床辨治的現代研究進展作一綜述。

1 病因病機

中醫學對MI/RI病因病機的認識已基本趨于一致，多數醫家責之于“本虛標實”。本虛者，多因年邁體衰、先天稟賦不足、情志所傷、勞逸失調所引起的心之陰陽氣血不足；標實者，乃由情志刺激、嗜食膏梁厚味、寒邪外襲引起氣滯、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脈絡而致。但其具體的發病過程各醫家尚有不同的認識。

1.1 心氣虧虛，瘀血內停

方顯明［1］認為，MI/RI與臟氣受損，痰瘀內痹有關，臟氣虧損是其內在基礎，痰濁、瘀血是其主要病理產物。陳相［2］等則進一步提出心氣虛乃為病機的關鍵，氣虛血瘀是 MI/RI的基本病理變化之一。認為在MI/RI的發生、發展過程中，存在著不同程度的心氣虧虛，多表現為心肌收縮力和心輸出量下降、心功能受損、心律失常等?！皻鉃檠畮洝?，心氣虛則推動血液運行無力、血行不暢而致血瘀。氣虛血瘀，絡脈痹阻，心肌細胞失于濡養，進而加重了心肌損傷。

1.2 氣虛血瘀，濁毒內生

張文高［3］提出，MI/RI的中醫病機可歸納為“氣虛血瘀，濁毒內生”，認為心氣虛衰是整個心臟和循環系統諸病證之根本。MI/RI使心體驟損、心血瘀阻，必然引致臟腑功能、氣機升降、水液代謝的嚴重失調，體內生理代謝產生的有害物質和多種病理產物不能及時排除而壅積體內。濁毒既是病理產物，又是致病原因，蓄積體內，敗壞形體，損傷臟腑，從而加重對心體和心氣的損害，亦加重血疾，即氣虛血瘀而內生濁毒，濁毒又加重氣虛血瘀。因此，內生濁毒在MI/RI的病因病機中也占有重要地位。

1.3 年老體弱，腎氣不足

楊培君［4］據經驗總結認為，腎虛是胸痹心痛發病的病機核心。心腎相交，若腎精虧虛，精不生血，陰血不足，則心脈空虛不暢；或腎陽不足，心陽失于溫煦，鼓動無力，血行不暢，形成陽虛血滯；或腎陽不足，寒邪乘于陽位（心）則陽虛寒凝、血滯心脈，此皆責之于腎虧發為胸痹心痛。林鐘香［5］則提出，氣陰兩虛為發病之本，腎虛是其證治關鍵，濕熱致痰瘀，肝火是疾病發展的重要環節。

1.4 痰瘀互結，絡脈痹阻

鄧鐵濤［6］提出痰瘀相關的心痛病機理論源于中醫津血理論。痰與瘀是人體津血的病理產物，痰來于津，津本于血，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相關。因此，痰瘀同源相生而互結、互為因果而相兼，痰瘀膠滯、閉塞心脈而心痛。

張東［7］結合 MI/RI的病理特點進一步闡明了痰瘀病機，其痰瘀互結、氣滯血瘀、氣血運行不利，水液代謝也受到影響。水液留聚，在細胞內形成“水腫”或“痰飲”，在細胞水平可見到再灌注后爆發性細胞內腫脹及間質水腫，導致微血管血流變緩，甚至造成無再灌注現象。

總之，MI/RI的發生必先有氣血不足、陰陽失調、臟腑虛損，繼則痰濁、水飲、瘀血等邪乘之，或致經脈失榮，或致經脈阻滯；若有高粱厚味、情欲不遂、寒溫失調等誘發因素，則心痛由是而作。病機為本虛標實，本虛之中陰陽氣血皆可，涉及五臟；標實有瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等，常合而為患，但無論虛實，總以心脈痹阻不暢、不通則痛為病機的關鍵所在。

2 辨證論治

MI/RI的病機屬“本虛標實”，因而在治療上力求從整體上補其不足，瀉其有余。由于臨床上本病的本虛與標實一般多同時存在，故有以本虛或標實為主的不同治法之分。概括而言，根據醫者對病機認識的差異，提出以下幾種論治方法。

2.1 益氣活血

賀運河［8］等認為，“本虛標實”是 MI/RI的主要病機，手少陰氣絕為本，脈不通為標，而血液運行不暢為結果。心主血脈，心氣虛弱則無力鼓動心血之運行，致使血澀不通而成本病，因此補益心氣以恢復心血的運行為其主要治法。根據此法自擬中藥復方治療氣虛血瘀證MI/RI 46例，結果治療組心血管事件發生率、室早或短陣室速、房早或短陣房速發生率明顯低于對照組；在改善臨床證候和左心室收縮功能及舒張功能方面治療組亦明顯優于對照組，取得滿意療效。楊大成［9］采用益氣活血化瘀法對急性心肌梗死PCI病人進行治療，臨床結果顯示，在急診PCI治療的基礎上加用具有益氣活血、通絡止痛功效的中藥復方，能夠有效預防和治療急診 PCI術后的MI/RI，顯著改善病人心功能和預后。

2.2 活血化瘀

方居正［10］等將70例急性心肌梗死病人隨機分為對照組和血塞通膠囊治療組，對照組采用純西藥，治療組除西藥外加用相應中成藥活血化瘀，觀察溶血磷脂酸治療前后水平的變化。結果對照組溶血磷脂酸水平治療后較治療組高（P＜0.05），但比治療前低（P＜0.01），治療組治療后亦較治療前低（P＜0.01）。結果顯示，加用活血化瘀中成藥比單純運用西藥常規療法降低血漿溶血磷脂酸水平效果明顯，可通過降低溶血磷脂酸水平，減少血管損傷，保護心肌細胞。石高舉［11］認為，瘀血阻于心脈，脈絡不通是MI/RI發病的中心環節，采用活血化瘀類中藥復方通絡定痛膠囊治療冠心病心絞痛患者（中藥通絡定痛膠囊組30例，西藥阿司匹林 +消心痛對照組30例），結果西藥組雖可降低缺血心肌的炎癥細胞因子，但是與治療前相比并無顯著性差異，中藥組可明顯降低缺血心肌所產生的炎癥因子，治療前后差異顯著。說明活血化瘀類中藥能夠減輕心肌再灌注損傷，為臨床上研究活血化瘀類中藥在 MI/RI中的防治作用提供了有力證據。通過活血化瘀結合西藥治療冠心病心肌梗死，觀察溶血磷脂酸（LPA）與冠心病心肌梗死的關系，確定活血化瘀法。

2.3 痰瘀同治

痰瘀雖為病理產物，但痰瘀停留而不去可影響氣機的升降和經脈的流通，擾亂臟腑功能，加重病勢及延長病程，因此祛痰通絡須兼以活血化瘀。楊關林［12］應用化瘀祛痰顆粒劑治療 96例冠心病不穩定型心絞痛患者，結果表明化瘀祛痰顆粒劑具有抑制P-選擇素激活，抑制血管炎癥反應，保護血管內皮和抗脂質過氧化作用。衷敬柏［13］等觀察急性心肌梗塞發作48h內，應用攻逐痰瘀方為主，配合生脈注射液及西藥常規治療37例的臨床療效。結果顯效率75.68％，有效率18.91％，嚴重心律失常、心衰發生率較低。心律失常是再灌注損傷的一種表現形式，其發生率高低可反映再灌注損傷的程度。上述研究提示，早期應用痰瘀同治法治療急性心肌梗塞有較好療效并能夠減輕 MI/RI。

2.4 溫陽化瘀

中醫認為，心臟功能的強弱取決于心陽的盛衰，其溫煦、推動功能正常則心的機能旺。一旦發生病變，首先是陽氣方面虧虛，其次才是血脈有所損害。曹洪欣［14］等研究209例冠心病患者，為心陽虛是冠心病的主要病理基礎，而痰瘀互結是冠心病發病的重要病理因素，并提出治療應溫通心陽，痰瘀并治。王萬軍［15］等采用溫陽化瘀法論治冠心病心絞痛30例，總有效率達90％，提示該法治療冠心病心絞痛療效確切。

2.5 兼補陰陽

陳相等［2］認為，MI/RI的患者有很大部分為冠心病患者，其年邁體衰，可出現陰陽虛損的情形。所以在治療上應佐以一些滋陰補陽的藥物，使正氣充沛，正氣盛則氣血運行通暢，邪氣易潰，易于恢復，體現“治標與治本、扶正與祛邪”融于一體的中醫優勢，同時滋陰有助于補血，溫陽亦能化氣。中醫學基礎理論的核心是平衡，以平為期，失衡即病，在 MI/RI治療中扶正補虛要注意病理狀態下的平衡，按照辨證論治的原則進行適當的補益。

3 問題與展望

近年來，中醫藥對于防治 MI/RI體現出一定的優勢。由于中醫對疾病的診斷及治療，充分體現出整體觀、辨證論治和早期干預的特點，因而在 MI/RI的防治中起到了重要作用。但是，中醫藥治療 MI/RI的研究中還存在一些不足，如對臨床行之有效的中藥復方研究缺乏深度、廣度，大多數研究停留在某些常見相關指標的重復觀測上，對其具體反應機制的深入研究相對較少；臨床研究雖已逐步展開，但深層次、多中心、大樣本的研究尚待進行，有關的臨床療效評價體系尚未確立，安全性也有待進一步證實。但是，隨著現代科學技術的發展及中醫藥現代化理論不斷地深入和廣泛研究，我們可以樂觀地認為，中醫藥在防治MI/RI方面有望成為未來研究的熱點并具有十分廣闊的前景。

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