翁維良活血化瘀治療冠心病辨證思路

李秋艷，董延芬，張 東，王 輝

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

翁維良教授行醫近50年，為國家中醫藥管理局、人事部全國第二、四批師帶徒老師。他擅長心腦血管病、老年病及活血化瘀治療各種疑難病，且臨床經驗豐富。數十年來他一直參與我院血瘀證與活血化瘀研究，在傳承傳統中醫基礎上，注重創新和發展，對血瘀證的認識與活血化瘀治法的臨床應用與現代機理研究，提出了許多新的見解，為活血化瘀理論在當代的發展和臨床應用作出了貢獻，尤其對活血化瘀方法治療冠心病形成了自己獨特而有效的治療方法。筆者有幸作為第四批師帶徒學生跟隨翁老，對其辨證思路略有體會，現整理如下。

1 重視氣血在冠心病致病中的作用

中醫學認為，氣血是人體中最重要的兩種物質，氣血通過全身的一切組織器官，溫煦濡養人體的五臟六腑、四肢百骸，維持并發揮正常的生理功能。翁老十分重視氣血在冠心病致病中的作用，他認為無論在生理或病理情況下，氣與血之間均存在著極為密切的關系，即氣為血之帥，血隨氣而運行，血為氣之守，氣得之則靜謐，氣待則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，血瘀氣亦滯［1］。故氣虛則推動血行無力，氣滯則血行不暢，氣虛和氣滯均可導致心脈瘀阻而出現胸悶、胸痛、心悸等冠心病癥狀。氣血失調既是冠心病的結果，反之又成為重要的致病因素。翁老就診患者中多為老年冠心病病人，元氣虧虛為發病的根本病因，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，既而出現胸痛、心慌、氣短、乏力等癥狀，屬虛中夾實；另外，部分中年患者尤其是更年期冠心病患者，由于久坐、嗜食無度、工作壓力或情志因素等，造成氣血郁滯、心脈瘀阻而引發胸痹，出現胸悶痛、脅肋脹痛、急躁易怒、睡眠不安等癥狀。由于氣虛血瘀和氣滯血瘀是冠心病發病的主要原因，故而他倡導臨床治療上要平衡氣血多運用“補氣活血”和“理氣活血”兩大法則。

2 重視心肝兩臟在冠心病發病中的作用

雖然心脈痹阻不暢，不通則痛為冠心病病機關鍵，但翁老通過長期臨床實踐發現，胸痹雖病位在心，其發生與肝有密切關系。心位于胸中，肝位于胸脅，心、肝功能失常則產生血流方面的病變，出現氣虛血瘀或氣滯血瘀的病候。心為血液運行之動力，心氣不足則血行瘀滯，是胸痹、心痛病證出現的根本原因。肝藏血，肝臟功能失調則易出現血流方面的病變；肝主疏泄，疏泄功能影響氣機的調暢，故肝氣郁結、氣不行血則血流不暢。心與肝不僅在經絡上相互銜接，在五臟間也相互關聯：心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，肝疏泄失常則氣郁血滯，心絡痹阻引發胸痹。肝藏血與心主血脈功能相輔相成，肝藏血功能失常，心血亦損，血脈瘀阻引發胸痹。從五行關系傳變看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。所以翁老在八綱辨證的基礎上，通過對臟腑病機的深入理解，結合臟腑辨證，認為老年冠心病多為心氣虛致血瘀，中年冠心病多為肝氣郁滯致血瘀。并善于從心肝論治冠心病，如常以補益心氣和舒肝解郁藥物配合活血化瘀治法，多獲良效。

3 辨證與辨病相結合

翁老重視血瘀證的現代機理研究，從20世紀70年代起即參與多項國家級科研項目，對冠心病活血化瘀研究做出了貢獻。他積極主張中醫病因病機要與病理變化相結合，藥物傳統效用與藥理研究相結合，治療上各取所長、有的放矢，認為只有這樣才能作到真正的繼承與發展，才能真正提高療效。如有些體檢發現冠心病高發因素的病人，包括血脂高、血液流變學改變、高血壓、心電圖ST-T改變等，并無自覺癥狀，辨證時往往無癥可辨，此時翁老主張辨病為主。從血液動力學及血液流變學方面探索血瘀本質，證明冠心病人血細胞聚集、血流速度變慢、血球壓積增加、全血比黏度及血漿黏度增加、血小板聚集增高、紅細胞電泳時間延長等，多提示血液處于高度凝聚狀態。中醫學的“血瘀”、“不通”與血栓形成、動脈粥樣斑塊形成、血流變學高黏狀態頗為接近，所以說冠心病的血瘀表現有病理改變，同時也說明血瘀是冠心病的重要病因病理。采用活血化瘀方藥，可以起到改善冠脈循環、抗血小板凝集、改善血液流變學性質、減少動脈粥樣斑塊形成、降低血脂的作用，所以通過辨證使用活血化瘀為主的治療方法，取得了明顯的臨床療效。

4 重視天人相應的整體觀

中醫治病特點是強調整體觀念、辨證治療。翁老在辨證治療的基礎上，非常重視人體本身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系，即“醫之治病也，一病而治各不同”。他認為人體的生理活動和病理變化，是隨著四時氣候的變化而有相應改變的，如“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行。”所以針對老年冠心病病人，在氣候劇烈變化或季節交換的時候容易發作或加重的情況，適當給予預防性治療。如長夏季節配方中加入藿香、佩蘭、荷葉等清解暑濕之品，冬至前后配方中加入玉屏風散以預防因感冒而加重冠心病病情，同時囑病人寒冷季節為心血管疾病易于發作的時令，切忌過早起床外出鍛煉而誘發心臟病，要順應自然界的變化，注意保暖。他還十分重視冠心病在不同生理階段的特點，即疾病與人體整體的辨證統一。他認為，人體某一局部區域內的病理變化，往往與全身臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關。如更年期婦女由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平明顯下降，引起植物神經系統、心血管系統等多個系統功能障礙和紊亂，有別于一般冠心病患者，臨床可出現潮熱、抑郁、失眠、煩躁不安、心悸、胸悶、心前區刺痛、月經紊亂、骨關節疼痛、高血壓等不同癥狀。在治療上應側重從肝腎論治，以理氣活血、滋養肝腎為基本治法，調整陰陽、調和氣血貫穿于始終，同時還應重視患者的心理治療。

5 重視冠心病的瘀血辨證

翁老多年來應用活血化瘀方法治療各種疑難雜癥取得了良好的療效，尤其在心腦血管病的活血化瘀治療上積累了豐富的經驗。現代微循環、血液流變學、血小板功能、超聲多普勒、血管造影等檢查手段的應用，也進一步證實了冠心病血瘀證的存在。翁老認為，冠心病發病的各個不同階段都存在不同程度的血瘀證候，早期多為氣滯血瘀、痰濁血瘀、寒凝血瘀等實證表現，隨著病情的不斷進展，常出現氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀等不同表現。所以翁老不是一味強調活血化瘀藥物的簡單應用，而是提出了治瘀10法，在辨證論治的中醫治病基本原則基礎上，正確合理使用活血化瘀藥。在活血化瘀藥物的選擇上，多以活血藥物、和血藥物為主，少使用破血藥物。

6 注重望舌診病

翁老十分重視冠心病人舌質的變化，舌質暗紅、青紫或舌體瘀點瘀斑、舌下脈絡青紫粗張是臨床診斷血瘀證的重要依據，尤其對于冠心病人無臨床癥狀者，舌象的辨證尤為重要。如漢·張仲景《金匱要略》曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血。”我們跟隨翁老對每例病人都進行了舌象資料照片的收集，90％以上的病人都有不同程度的瘀血表現，且隨冠心病病情的不斷進展，血瘀舌象的演變呈現一定的規律性。起病時，舌質常為暗紅或紫紅，伴有瘀點；病情越重，則舌暗紫的程度越明顯，甚至出現瘀斑；治療后，病情好轉者的舌質暗紫程度有所減輕或轉為正常。所以，舌診在翁老運用活血化瘀藥物治療冠心病中起到關鍵作用。

7 典型驗案

患者盧某，男性，66歲，冠心病史10余年，經冠脈造影為三支病變，狹窄程度在90％以上，且斑塊范圍廣，介入支架或冠脈搭橋術均難施行，伴有高血壓病、2型糖尿病，心絞痛反復頻繁發作。服用多種西藥以及中藥，現活動后尤其是走路急時、走過街橋都會引起心前區疼痛或胸悶不適。服硝酸甘油1～2片3min～5min可緩解，每周發作3～4次，氣短，無明顯出汗，納可，眠安，二便可。口唇紫暗，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。糖尿病史10年，服用二甲雙胍治療，血糖控制尚可。中醫診斷為胸痹，證屬氣虛血瘀、心脈痹阻，治以益氣破血為法：生黃芪12g，三棱10g，莪術 10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹參 15g，紅花12g，葛根 15g，元胡 12g，當歸 12g，天麻 10g，土茯苓15g。服藥7劑復診，患者胸悶、胸痛已不明顯，時有頭暈，氣短好轉，口唇紫暗稍好，脈弦，舌暗紅，苔薄黃，血壓150/80mmHg，治以益氣破血、佐以平肝，加鉤藤12g；此后下肢腫加茯苓、車前草、白術、豬苓健脾利水。后隨訪水腫已愈，胸痛偶有發作，平均每兩周1～2次，程度明顯減輕，病情穩定。此患者心絞痛頑固，服用多種中西藥療效不佳，翁老根據患者胸痛尤以活動后及走路急時加重，伴氣短、口唇紫暗、舌暗，診斷為氣虛血瘀。但患者病程長，心絞痛頑固，為瘀血日久，應活血破血為主，故用黃芪益氣，三棱、莪術破血，丹參、赤芍、紅花、姜黃、元胡等活血。二診胸痛好轉但出現下肢水腫，翁老考慮患者應用破血活血藥使瘀血減輕胸痛緩解，但畢竟破血傷氣出現水腫，故二診加太子參加強補氣的作用。三診加白術、豬苓健脾利濕，使正氣得扶，瘀血得行，水飲得化，胸痛得止。

小結：翁老應用活血化瘀方法治療冠心病，并不是活血化瘀藥物的簡單組合，而是遵循中醫辨證論治的基本法則，重視氣血辨證和臟腑辨證，注重舌診在冠心病辨證中的特異表現，強調天人相應的整體觀，同時結合現代醫學研究成果，充分認識血瘀證與冠心病的關系以及活血化瘀藥物治療冠心病的現代機理研究，做到辨證與辨病的有效結合，在冠心病治療上取得了良好效果。

［1］翁維良.翁維良臨床經驗輯要［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2001：7.

［2］翁維良.等.活血化瘀治療疑難病［M］.北京：學苑出版社，2003：1.