兒童閉合性腹腔臟器創傷診治分析

于成斌

（吉林省樺甸市白山鎮衛生院，吉林 樺甸 132404）

腹部閉合性損傷是外科急腹癥之一，其病情變化快，若診斷處理不及時常危及生命。兒童腹部損傷大多數為閉合性損傷，其中約20%的存在嚴重的腹腔內臟器損傷。經過積極治療后，多數兒童很少出現并發癥。但有時存在的未被認識的損傷可導致休克、多器官功能衰竭，甚至死亡，危及患兒生命的主要原因是腹腔實質性臟器破裂引起的出血和消化道破裂引起的感染。吉林省樺甸市白山鎮衛生院2005年至2009年收治腹部閉合性創傷10列，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男8例、女2例，年齡5～12歲（平均8.5歲）。受傷原因：撞擊傷7例、墜落傷3例。創傷臟器：空回腸傷5例、腸系膜挫傷1例、脾傷1例、結腸傷1例、肝破裂2例。

1.2 臨床表現及檢查

腹肌緊張是最重要的體征。隨著傷后時間的延長，傷勢呈持續性進行性加重趨勢。若有嘔吐、便血、腹部出現移動性濁音，早期發生休克，則為診斷腹內臟器損傷提供重要依據。選用的輔助檢查方法要嚴格掌握適應證：①腹腔穿刺是早期診斷的重要手段，診斷準確率達90%。②有效的輔助檢查如X線檢查膈下游離氣體，對腹腔臟器損傷具有重要的診斷意義。③超聲波檢查。簡便迅速，疑有肝、脾、腎、胰損傷和腹腔血腫、積液等均有利于診斷，必要時反復作動態觀察。④尿鏡檢查有紅細胞，有助于泌尿系統損傷的診斷。⑤脈率快，脈壓差縮小發生較早，休克指數＞0.5是內出血早期診斷的重要指征之一。

1.3 治 療

1.3.1 手術方法

手術探查指征：①有明顯腹膜炎者。②腹腔穿刺陽性者。③紅細胞、血紅蛋白進行性下降者。④休克難以用其他并發傷解釋者。

1.3.2 手術方式

要有良好的麻醉。切口應選擇能迅速進入腹腔，接近損傷臟器、有利于探查又便于延長為宜。進腹后，先止血、后修補的原則，先探查實質性臟器，再探查空腔臟器。對腹腔內多臟器損傷，應先填塞或關閉裂口防止外溢，再做修補的原則。

1.3.3 術后并發的多器官功能障礙綜合癥（MODS）的處理

①迅速消除損傷的病因，有效地控制和處理原發病，尤其是對嚴重感染和復合創傷的控制。②保證組織氧輸送，必要時輸入足量的新鮮血，補充足夠的血容量，維持正常血氧飽和濃度。③控制感染、抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素合理應用。④腹腔灌洗液清洗腹腔；對胃、腸、膽穿孔或損傷破裂，大范圍腸壞死或穿孔已有腸內容物溢出或外溢者，應做全面的腹腔清洗，以減少壞死組織、細菌總數并稀釋毒素。⑤抗休克：此類患者術前常出現休克，或術中可導致休克加重。除補充血容量外可用多巴胺，必要時加阿拉明抗休克。⑥加強支持療法：術后不宜過早進餐，用靜脈補液。使用蛋白、血漿保證足夠熱量，以及給予維生素和微量元素的補充，根據血生化和血氣分析，注意水、電解質平衡，達到出入量平衡。⑦防治并發癥。奧美拉唑或洛賽克靜脈注射以防應激性潰瘍，注意防止水、電解質酸堿平衡等內環境的失調。

2 結 果

2.1 治療結果

本組中保守治療5例，死亡2例，治愈8例。

2.2 術后并發癥的治療

術后出現肺水腫2例，進行積極對癥治療；出現切口感染3例，給予清創縫合和抗菌素治療，均痊愈。

3 討 論

3.1 兒童腹部閉合性損傷的特點和接診的注意事項

①兒童對危險缺乏足夠的認識，不能做到自我保護，容易出現腹部閉合性損傷。②由于兒童對沖擊力吸收的面積和體積相對較小，傳遞的能量較高，加之腹部肌肉發育不完善，不能很好地抵抗外部沖擊力，出現閉合性損傷的機會較大。③肋骨、胸廓等部位具有保護上腹部臟器的作用，因其鈣化程度較低且比較柔韌，易損傷肝臟和脾臟。④兒童或其家長忽視受到損傷部位，沒有得到及時救治，致使失去了最佳治療時機。⑤兒童的血液循環容量較少，當內臟損傷且出血量比較多時，特別是肝臟損傷患兒，可造成嚴重失血，可能在短時間內出現休克，從而導致死亡。⑥一旦患兒出現腹膜炎后，腹痛不明顯，體征不典型。⑦受傷后，兒童可因焦慮、恐懼和疼痛導致哭鬧，胃擴張，可因腹肌緊張影響到腹部病情的正確評估。加之年齡較少患兒不能準確地敘述病史和癥狀以及不典型腹部體征，往往很難做出術前診斷。此時，必須借助必要的輔助檢查。

總結臨床實踐經驗，在接診兒童腹部閉合性損傷患者時，應注意以下幾個問題：①接診醫師必須詳細詢問患者或其家屬和目睹者（不能敘述者），受傷的時間、經過和經治情況以及受傷后的癥狀，以準確判斷病情。對患兒全身和腹部體征要進行動態觀察，特別要注意觀察有無休克的前期改變，有無腹膜炎體征。當腹內實質性臟器或大血管損傷時，常因大出血致使出現失血性休克，休克程度與失血量和失血程度有密切關系。此時可表現為口渴、煩躁或表情淡漠，毛細血管充盈時間延長，脈搏快且弱，血壓下降，皮膚、口唇、瞼結膜蒼白等，短時間內腹部膨隆，出現腹痛、腹脹。經過短時間抗休克治療后，患兒的血壓往往仍然持續家底，休克不能及時得到緩解。當出現腹腔內實質性臟器損傷時，首先出現的臨床表現是腹痛，當空腔臟器如胃腸道、膽道等破裂時，可因消化液、膽汁、血液等刺激腹膜而出現腹膜刺激征，出現劇烈的腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等表現，并逐漸發熱、腹脹、腸鳴音消失。兒童腹部閉合性損傷的著力部位是早期腹痛最明顯部位，也是臟器損傷的部位。除非患者得到正確處理，否則癥狀會逐漸加重，甚至可蔓延到整個腹部。②一旦明確診斷了伴有休克、腹膜刺激征的腹腔臟器閉合性損傷患者，此時應抓緊時間進行緊急搶救，不必再行X線檢查等輔助檢查，以免延誤救治時間和救治時機。如不能明確診斷，且傷情允許，可選擇性地進行胸片、平臥位及左側腹部平片等X線檢查，以做出正確診斷雖然。立位腹部平片有較高的臨床診斷價值，但對危重患兒卻不適用。腹腔游離氣體是空腔臟器破裂的證據，表現為隔下新月形陰影。X線檢查對于實質性臟器損傷診斷意義不大，B超、CT檢查對于實質性臟器損傷及其范圍程度有重要診斷價值。③B超、CT為無創性檢查，能確定臟器外形、大小及腹腔內有無積液、血腫、并可定位，如果發現短時間內腹腔積液明顯增加，則有剖腹探查指征。④腹腔穿刺術及腹腔灌洗是一種安全有效的方法。腹腔穿刺常選部位是左側或右側“麥氏點”，實際操作時以20mL注射器連接7號針頭刺入腹膜腔，之后依據肉眼觀察抽出物的性狀、顏色、內容等具體情況做出診斷。肉眼觀察不能肯定明確診斷者，可在顯微鏡下檢查。對呈現陰性者，但又懷疑腹內臟器損傷時，可行診斷性腹腔灌洗術檢查，以明確診斷。

3.2 腹腔灌洗液

有下列情況之一，即為陽性：①肉眼血性液；②有膽汁或腸內容物；③RBC總數＞0.1×1012/L；④WBC總數＞0.5×109/L；⑤淀粉酶（索氏法）＞100u/100mL；⑥涂片見革蘭氏染色菌或鏡下可見膿細胞；⑦血常規檢查紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積下降是腹腔內失血的表現；⑧腹腔鏡檢查準確率高于彩超和CT檢查。

通過本組10例兒童腹部閉合性創傷的診斷和救治，我們認為導致患兒死亡的最主要原因是實質性臟器損傷后的內出血，另外一個重要原因是延誤診治空腔臟器損傷。因此，臨床實踐中，成功救治此類患者的關鍵是，及時做到早期診斷、早期治療，積極處理其他嚴重的合并傷、并發癥。