兒童腦梗死47例臨床分析

馬玲玲 任 波

河南洛陽市第一人民醫院 1)內科 2)兒科 洛陽 471000

腦梗死是中老年人常見的腦血管病,但兒童腦血管病并不少見,是兒童期十大死亡原因之一[1],兒童腦血管的發病率約為2.52/10萬,在兒童腦血管病中,以缺血性腦血管病最為常見[2]。與成人腦梗死病因多為動脈硬化不同,兒童腦梗死在危險因素與病因復雜多樣,包括心臟病、感染、煙霧病和煙霧綜合征、易栓傾向和血液病、腦外傷等[3]。現將2005-01～2010-12我院收治的47例兒童腦梗死患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例,女29例,男∶女=1∶1.61;發病年齡1～14歲,平均9.3歲。起病至確診時間最早病后1 h,最晚24 d,36例均在48 h內確診。所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準,并經頭顱CT和(或)MRI檢查證實。

1.2 臨床表現 發病形式:急性起病39例,亞急性起病8例。臨床表現:癱瘓34例(右側偏癱19例,左側偏癱 10例,雙側肢體癱瘓5例),感覺障礙9例,失語或言語障礙9例,共濟失調3例,頭痛8例,發熱21例,意識障礙6例,精神癥狀3例,抽搐5例,哭鬧不止2例。

1.3 輔助檢查 所有病例均行血、尿常規、血生化、血凝全項、血沉、C反應蛋白、免疫全套、頭顱 CT、心臟彩超檢查;29例行腦電圖檢查;21例行腰穿腦脊液常規、生化檢查,所有腰穿患者同時查血和腦脊液鉤端螺旋體、結核抗體、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、巨細胞病毒檢查;41例行頭顱MRI及MRA,其中35行DWI檢查,6例行DSA檢查。

1.4 治療方法 病因明確者針對病因給予抗感染、抗凝、降顱壓、擴血管藥物等治療;病因不明者給予對癥治療,有外科手術指征者及時行外手術治療;有肢體功能或語言功能障礙者給予功能康復鍛煉。

2 結果

2.1 病因 47例病人中查明病因 42例(85.7%),病因不明5例(14.3%)。病因明確者中感染14例(33.3%),其中上呼吸道感染9例,結核性腦膜炎3例,鉤端螺旋體感染2例;心臟病7例(16.7%),其中法樂四聯征2例,風濕性心臟病2例,亞急性感染性心內膜炎1例,心房黏液瘤1例,卵圓孔未閉1例;顱腦外傷6例(14.3%);煙霧病6例(14.3%),均經DSA證實;腦血管畸形 3例(7.1%),均頸 MRI及MRA證實;系統性紅斑狼瘡2例(4.9%);易栓癥 1例(2.4%);急性淋巴細胞性白血病 1例(2.4%);多發性大動脈炎 1例(2.4%);嚴重肥胖、高血脂癥1例(2.4%)。

2.2 梗死分布區域 頸內動脈系統40例(85.1%),其中大腦中動脈分布區29例(61.7%),大腦前動脈分布區8例(17.0%),大腦中動脈及大腦動脈區域同時受累3例(6.4%);椎基底動脈系統4例(8.5%);前后循環同時受累3例(6.4%)。

2.3 治療結果及預后 出院時狀況根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過療效評定標準:基本治愈40例,顯著進步4例,無明顯變化2例,惡化1例(急性淋巴細胞性白血病患者)。隨訪6～24個月 5例復發,復發原因:心臟病3例,系統性紅斑狼瘡1例,多發性大動脈炎1例。

3 討論

成人腦梗死多有高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、血脂異常、頸動脈狹窄等危險因素。兒童腦梗死與成人腦梗死病因有明顯差異,其病因復雜多樣。Pavlakis等[4]認為以各種先天和遺傳代謝性疾病多見;而Roach[5]認為心血管疾病和血紅蛋白病最為常見。國內報道多認為炎癥性血管病是兒童腦梗死的主要原因。陳貴海等[6]認為鉤端螺旋體感染性動脈炎為是兒童腦梗死的主要病因;鐘建民等[7]認為嬰幼兒以弓形體感染常見,而學齡期兒童以鉤端螺旋體居多;高春獻[8]認為以上呼吸道為主要病因;另外,也有以心臟病或顱腦外傷為主要病因的報道。之所以前期國內的一些報道認為鉤端螺旋體感染是兒童腦梗死的主要病因,考慮病源主要來自于該病疫區。本組病例查明的病因較多,依次為:感染、心臟病、顱腦外傷、煙霧病、腦血管畸形、系統性紅斑狼瘡等,感染以上呼道感染為主。

兒童腦梗死與成人腦梗死臨床表現上也有所不同。在嬰幼兒期主要表現為癲、易激惹、不同程度的意識障礙,有輕微偏癱時難以發現;稍大年齡的兒童言語、視覺、感覺、共濟障礙較成人常見[3]。本組平均年齡較大,臨床表現與成人相似。梗死分布區域以前循環為主,尤其是大腦中動脈分布區域。本組后循環病例較其他報道多[6,8],單純累及后循環者均為心源性栓塞;前后循環均受累者2例為結核性腦膜炎,1例為亞急性感染性心內膜炎。影像學檢查有助于盡早明確診斷,以頭顱M RI最佳,尤其是DWI。象成人腦梗死一樣,早期的血管評價是必要的,評價手段包括TCD、CTA、MRA、DSA,早期的血管評價有助于明確病因及指導治療。

兒童腦梗死的治療以病因及對癥治療為主,中國急性缺血性腦卒中診治指南規定[9]溶栓適用于18歲以上成人,但國外已有兒童腦梗死溶栓及機械開通血管的報道[10],是否能溶栓或機械開通治療尚缺乏循證醫學依據。兒童腦梗死大多數預后良好,主要因為兒童腦部側支循環較成人快;另外,兒童腦組織發育尚不完善,可塑性較強,也是預后較好的原因[11]。本組病例中絕大部分預后良好,2例無明顯改善者均為后循環栓塞病人,發病快,病情重;1例惡化病人為白血病嚴重感染不能控制死亡。我們對所有病人進行了6～24個月的隨訪,其中5例復發,再次治療恢復良好。

[1]Beslow LA,Jordan LC.Pediatric stroke:theimportance of cerebral arteriopathy and vascular malformations[J].Childs Nerv Syst,2010,26(10):1 263-1 273.

[2]孔祥和,林慶,吳韻明.小兒腦癱[M].北京:人民衛生出版社,1997:52-86.

[3]Fan HC,Hu CF,Juan CJ,et al.Current proceedings of childhood stroke[J].Stroke Res Treat,2011,7:1-10.

[4]Pavlakis SG,Gould RJ,Zito JL.Stroke in children[J].Adv Pediatr,1991,38(3):151-179.

[5]Roach ES.Etiology of Stroke in children[J].Semin Pediatr Neurol,2000,7(4):244-269.

[6]陳貴海,蘇啟庚,薛迎紅.62例兒童腦梗塞臨床與 CT結果分析[J].安徽醫科大學學報,1992,27(4):298-299.

[7]鐘建民,蔡蘭云.兒童腦梗死病因分析[J].實用臨床醫學,2003,6(4):76-77.

[8]高春獻.兒童腦梗死20例報告[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):95-96.

[9]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):146-152.

[10]M od rau B,Sorensen L,Bartholdy NJ,et al.Systemic thrombolytic therapy alone and in combination with mechanical revascularization in acute ischemic strok e in two children[J].Case Rep Neurol,2011,3:91-96.

[11]譚軍,王艷.兒童腦梗阻死的臨床特點[J].實用兒科臨床雜志,2002,17(6):583.