68例高齡肺癌患者的外科治療體會

陳祥興， 仲維嶺

肺癌是世界上發病率最高的腫瘤，手術治療是公認的最有效的治療方法。隨著老齡社會的到來，高齡肺癌患者不斷增多。現總結我院2007年1月至2011年1月住院并行外科手術治療的70歲以上肺癌患者68例的臨床資料，對圍手術期的處理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例，男41例，女27例。年齡70～79歲，平均年齡(75±3)歲。主要癥狀為刺激性干咳30例，咳血絲痰12例，胸痛15例。另11例為體檢發現。58例有長期吸煙史，其中煙齡30年以上且每日超過20支者49例；32例有高血壓病史，高血壓合并冠心病11例，慢性支氣管炎、肺氣腫19例，糖尿病7例。術前心電圖異常13例，分別為心律失常、心肌缺血、束支傳導阻滯等。全組病例術前常規行血生化檢查、胸部X線檢查、胸部與頭顱CT、纖支鏡、肺功能、心電圖檢查，必要時行24 h動態心電圖，部分周圍型肺癌患者行CT引導下穿刺活檢。

1.2 術前準備 對于肺功能差、有吸煙史患者，術前2周開始戒煙，并給予霧化吸入、祛痰劑及敏感抗生素應用。指導患者進行咳嗽訓練、腹式呼吸訓練和心肺功能鍛煉。對有高血壓病及心血管病者，給予控制血壓、心肌營養和擴血管藥物治療。伴有糖尿病者控制血糖至8 mmol/L以下。

1.3 手術方法 采用雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉。在第5或第6肋間切口進胸，施行切除手術。全肺切除4例，包括左全肺切除3例(其中心包受侵2例，相鄰肺葉受侵1例)，右全肺切除1例(主要由于肺動脈干受侵)。肺葉切除56例，根據TNM分期術中判斷大部分為Ⅰ、Ⅱ期病例，同時行肺門淋巴結清掃，10例加縱隔淋巴結清掃。術中判斷為Ⅲ期病例及高齡患者身體條件差合并癥較多，肺功能不宜行肺葉切除的選擇了肺段切除或肺楔形切除，其中肺段切除3例，肺楔形切除5例。

1.4 結果 本組68例均順利完成手術。術后病理診斷：肺鱗癌35例，腺癌27例，未分化癌6例。TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期36例，Ⅲ期11例。術后發生并發癥20例(29.4%)，分別為拔除胸管后氣胸3例，肺部感染6例，肺不張3例，心律失常5例，心功能衰竭1例，呼吸功能衰竭2例。其中1例(1.5%)因呼吸衰竭死亡，其他患者經對癥處理后好轉出院。

2 討論

肺癌的發病率占惡性腫瘤的首位，發病年齡以60～80歲達到高峰。隨著我國人口進入老齡化，高齡肺癌發生率呈明顯上升趨勢，65歲以上老年肺癌患者占所有肺癌患者的45%左右。目前，肺癌的治療手段仍然是以手術切除為主，輔以放療、化療等綜合治療。由于手術技術、設備條件等不斷改進提高，近年來老年肺癌手術治療的比例明顯增加[1]。然而，老年人機體免疫力下降，各器官功能衰退，且常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、心臟病、糖尿病等疾病，造成高齡肺癌患者對手術創傷的耐受性差，增加了手術的風險性。但是，高齡肺癌也具有惡性程度低、侵襲性差、轉移慢等生物學特性，手術切除率較高[2]。因此爭取積極的手術治療，對提高患者生存率和生活質量仍然具有重大意義。

在手術前，應當加強對患者的正確評估，特別是正確評估患者的肺功能，并根據具體情況采用相應合理的手術方式，最大限度提高手術安全性。另外，高齡患者多有長期吸煙及慢性呼吸系統疾病史，且心肺功能差是引起術后并發癥的主要因素，因此，在術前準備期間，可早期應用抗生素預防感染，強制患者戒煙，并訓練其咳嗽、咳痰及深呼吸，加用止咳化痰及解痙藥物，以及霧化吸入、間斷吸氧等。針對冠心病應用有效藥物擴張冠狀血管，減輕心臟負荷，有效控制高血壓和高血糖，控制血壓在150/90 mmHg以下，以減少術中出血和圍術期心腦血管意外發生；控制血糖在7.25～8.34 mmol/L(130～150 mg/L)。術中及術后密切監測血糖變化，預防糖尿病酮癥酸中毒。本組有7例合并糖尿病患者，術后恢復較好。

手術方式的選擇應當盡量個體化，高齡患者由于身體條件、心肺功能差及合并癥較多，使根治范圍較廣泛、創傷較大的術式受到限制。為力求安全，縮短手術時間，術中更改手術計劃，更改術式在老年肺癌患者中較為常見。一般首選肺葉切除術，不過分強調手術的根治性，盡量避免探查手術和全肺切除術，尤其是右全肺切除[3]。全肺和擴大切除的患者呼吸循環系統并發癥的發生率明顯增加，故手術適應證的選擇更需嚴格和慎重。根治術適用于Ⅰ、Ⅱ期患者，而對于其他患者，特別對術前肺功能不全的患者施行手術治療，術后易發生呼吸功能衰竭[4]。因此對肺功能差者術中需最大限度保留有功能肺組織，有益于患者術后恢復和延長患者生存期。肺楔性切除和肺段切除因局部易復發影響遠期生存[5]，僅適于合并低肺功能的患者。另外對于早中期的肺癌患者，只要條件許可，可以選擇實施胸腔鏡下肺葉切除術或者楔形切除術，最大限度地減小手術創傷。同時，深入細致地了解術中情況對術后制定治療方案尤為重要。

術后預防和及時治療并發癥也是降低死亡率的一個重要方面。術后持續給氧4～6天，指導患者術后早期進行適量床上活動，鼓勵有效有力地咳嗽、排痰，促肺復張，避免術后低氧血癥,常規霧化吸入，必要時采用纖維支氣管鏡下吸痰，都能有效防止肺不張。本組有1例因呼吸功能衰竭死亡。術后保持患者呼吸道通暢，能有效避免發生呼吸功能衰竭。同時應對以心律失常為主的循環系統并發癥給予有效的治療與糾正。

總之，對高齡肺癌患者需行術前全面評估，嚴格掌握手術指征，選擇合適的手術方式，積極而全面的圍手術期處理，即可獲得較滿意的治療效果。

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