70歲以上低位直腸癌保肛手術的應用研究

余東升， 周建農， 許發培

近20年來，大腸癌發病率逐年上升，其中高齡患者(＞70歲)占10% ～17%［1］，而其中又以直腸癌為首位。我院2002年8月至2006年12月期間共收治98例≥70歲的高齡低位直腸癌患者，其中42例施行了保肛手術，56例施行了Miles術。本文就兩組患者的手術治療、圍手術期處理、術后并發癥等進行討論，比較兩組的術后局部復發率及3年、5年生存率，評價保肛手術對高齡低位直腸癌患者的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例患者均經組織病理學確診為低位直腸癌。年齡70～90歲;男52例，女46例;存在一種主要合并癥的有55例(心血管疾病20例，呼吸系統疾病19例，糖尿病16例)，兩種及以上的有21例。所有合并癥均在術前與相應的專科醫師會診協同處理，病情控制穩定。施行經腹會陰聯合切除術(Miles術)56例(非保肛組)，行保肛手術42例(保肛組)。術后并發癥:非保肛組6例，其中會陰部切口感染5例，腹部切口感染2例;保肛組發生腹部切口感染3例，吻合口瘺1例，經保守對癥支持治療后痊愈;術后對保肛組患者肛門控便功能隨訪6個月。兩組患者的腫瘤部位，術前組織學診斷、臨床分期及術后病理學分型見表1。

表1 兩組患者臨床病理參數的比較

1.2 手術方法

保肛組42例中行Dixon術式35例，Parks術式3例，經肛局部擴大切除4例。Dixon術35例及Parks術式3例均采用直腸系膜全切除術，對殘留直腸遠端腸管不足2 cm者均采用吻合器低位吻合，其余亦可手工吻合。非保肛組56例施行經腹會陰聯合切除術(Miles術)。

1.3 評價指標

對兩組患者術后的局部復發率以及3、5年存活率進行比較。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

本組病例的臨床病理特征大體類型中以浸潤潰瘍型為主，而細胞分化又以高分化腺癌多見;術前合并癥主要以心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病為主，約占77.6%。術后并發癥相對較多，以切口感染為主，其中非保肛組10.7%(6/56);保肛組7.1%(3/42)，發生吻合口瘺1例，占2.4%。保肛組術后控便功能的隨訪:術后3個月內排便8～12次/日，3～6個月5～8次/日，6個月以上控便功能基本恢復正常水平。其中3例患者出現一定程度的控便功能障礙，經提肛功能鍛煉及對癥處理后，基本都達到患者可以接受的程度。

術后隨訪5年，失訪5例(非保肛組3例，保肛組2例)，隨訪率94.9%。因高齡患者合并癥多，所以對生存率有一定的影響，其中2例術后死于肺心病，1例死因不明。保肛組與非保肛組術后的局部復發率以及3年、5年存活率比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術后局部復發率及3、5年存活率的比較

3 討論

3.1 對高齡低位直腸癌行保肛術可提高患者術后生活質量

隨著生活水平的提高和科技發展，人口老齡化日趨明顯，老年腫瘤患者亦在增多，同時老年人群間的交流和參加社會活動亦更加頻繁。因此，對高齡低位直腸癌患者的術后評估應該把生活質量和生存期放在同樣重要的位置上［2］。資料證明，經腹會陰直腸癌根治術后患者的社會活動少，情緒易波動，易出現疲乏感，總體生活質量下降。此外，造瘺口相關問題(漏糞、排氣、造瘺口周圍皮膚炎等)對患者的影響明顯［3］。因此根治與保留功能成為高齡低位直腸癌治療中爭論的焦點。隨著對直腸癌浸潤轉移規律的認識和雙吻合器技術的應用，低位直腸癌保肛手術的比例迅速提高，但對于高齡的患者是否采用根治性保肛手術仍存在不同的意見［4］;主要是擔心影響高齡患者術后的控便功能及局部的復發。本組術后有部分患者出現了一定程度的控便功能障礙，但在隨訪中可看出這種改變是短期的。經過處理后，患者糞便的性狀，排便次數都明顯減少。基本都達到患者可以接受的程度。

3.2 對高齡低位直腸癌行保肛術安全可行

早有研究證明，除非遠切端陽性(癌殘留)，否則遠切端長度不是影響局部復發的重要因素，而伴遠端逆行播散的病例即便作腹會陰切除術，最后仍免不了復發［5］。劉寶善［6］報道，腫瘤下緣距齒狀線＞3.0 cm且癌腫未浸潤肛提肌可行保肛手術。中村文彥等［7］報道，直腸癌超低位前切除術的局部復發率是11.0%，腹會陰聯合切除術是11.4%;即使是專設機構，超低位前切除術的局部復發率亦達12.9%，低位前切除術為13.8%，腹會陰聯合切除術為10.0%，差異均無統計學意義。Zhou等［8］報道經肛局部擴大切除超低位直腸癌的探索認為，局部復發率高低與手術操作是否規范關系密切。本組保肛組與非保肛組相比局部復發率并無顯著性差異(P ＞0.05)。

3.3 應重視圍手術期的監護特別是合并癥的處理

本組資料顯示，高齡直腸癌的臨床病理特征大體類型中以浸潤潰瘍型為主，而細胞分化又以高分化腺癌多見，淋巴道轉移及血行轉移少，病情發展相對緩慢，主要表現為局限性生長，這與老年人代謝活動相對減低有一定的關聯。因此，對于高齡低位直腸癌患者，除廣泛轉移或不能耐受手術者外，均應進行手術治療，并盡可能行保肛手術。但要注意的是高齡患者多伴有合并癥，處理不當將增加手術風險。

3.3.1 心血管系統合并癥 對合并高血壓者，術前需控制血壓在正常范圍內1周以上方可手術，術中及術后須進行監護，控制血壓。對心功能Ⅲ級以上及心肌梗死后6個月以內者應作為手術禁忌。對合并心律失常者術前也要加以監護和病情控制。對血黏度過高的患者，要使用改善微循環的藥物。

3.3.2 呼吸系統合并癥 術前要了解患者肺部感染情況及肺通氣和換氣功能。有感染者應使用抗生素加以控制。有慢性咳嗽者應給予祛痰藥使痰液稀薄，促進排痰。有哮喘者應服用氨茶堿或吸入異丙腎上腺素擴張氣道，減少分泌，改善通氣。術后要指導患者咳痰，勤翻身拍背，必要時可霧化吸入以稀釋痰液。手術中腹部切口要常規行2～3針的減張縫合，以防止切口裂開。

3.3.3 糖尿病合并癥 術前應控制血糖≤10 mmol/L。并預防性使用廣譜抗生素及甲硝唑。術中監測血糖，麻醉時少用乙醚、氯乙烷等藥物，盡量減少損傷出血。術后使用全胃腸外營養以降低酮癥發生率。

3.3.4 貧血與低蛋白血癥 對代謝紊亂、貧血及低蛋白血癥的患者，圍手術期除補充必須的電解質溶液外，還要通過輸血或促紅細胞生成素及鐵劑的使用，使血紅蛋白達到9 g/dol以上，并爭取使血清白蛋白達到正常范圍。

3.4 術后的化療

術后的化療及其他綜合治療，應采取個體化治療的原則，對80歲以上者我們不主張實施化療。

［1］陳錦先，陳黎，王爭，等.高齡大腸癌85例外科治療體會［J］.中華老年多器官疾病雜志，2004，3(3):199-200.

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［4］Zhou JN，Wang DZ，Huang XE，et al，Transabdominal transanal resection of distal rectal cancer after high dose preoperative radiotherapy:a Chinese experience in preserving sphincter function［J］.Isr Med Assoc J，2006，8(10):675-678.

［5］Guillem JG，Paty PB，Cohen AM.Surgical treatment of colorectal cancer［J］.CA Cancer J Clin，1997，47(2):113.

［6］劉寶善.直腸癌超低位切除的理論基礎與臨床效果［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2001，8(1)∶38-39.

［7］中村文彥，森田隆幸，伊藤卓ほか.超低位前方切除の適應と成績［J］.外科，1997，59(1)∶536.

［8］Zhou X，Huang XE，Zhang T，et al.Extended Full-thickness Transanal Local Excision to Treat Ultra-low Rectal Cancer:an Initial Clinical Exploration［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2011，12(4):1045-1048.