乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的應用體會

李順龍， 焦良和， 孫 進， 朱正才

乳腺癌發病率逐漸增高，在保證腫瘤根治的前提下，保留功能、提高患者生存質量是治療乳腺癌所必須追求的。近年來的研究表明乳腺癌手術中保留肋間臂神經(intercostobrachial nerve, ICBN)可增加患者上肢舒適感，減少上臂及腋窩皮膚麻木、燒灼感等不適，提高患者生存質量。我科于2009年8月至2011年6月對32例乳腺癌患者行乳腺癌根治術，術中保留了ICBN，取得良好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，女性31例，男性1例；年齡29～72歲，中位年齡51歲。均為單側乳腺癌患者。按國際抗癌聯盟(UICC)臨床分期：I期 8例、 Ⅱ期18例、 Ⅲa期 6例。全部病例均經病理證實，其中浸潤性導管癌25例，浸潤性小葉癌2例，黏液性腺癌3例，導管原位癌2例。手術方式：Auchincloss術式28例，Patey術式1例，保乳手術3例。

1.2 ICBN保留方法 在行腋淋巴結清掃時，首先找到腋靜脈，沿胸壁由上向下清掃，于胸骨外側緣后方與第二肋間隙交界處可見一較粗神經(直徑約2 mm)穿出肋間，即為ICBN。游離此神經直至上臂處，妥善保護后再行清掃。若術中發現腋淋巴結明顯腫大或與ICBN粘連則放棄保留此神經。

2 結果

本組32例患者行保留ICBN的乳癌根治術的手術時間平均約75 min，比不切除ICBN者多耗時5～10 min，術中出血量無明顯改變。本組1例因淋巴結較多，部分包繞ICBN，遂放棄保留ICBN。術后3例(占9.68%)出現腋窩及上臂內側疼痛、麻木感，可能與切除神經分支有關，術后無1例發生上肢淋巴水腫。隨訪至今未發現腫瘤局部復發或遠處轉移。

3 討論

3.1 保留肋間臂神經的臨床意義 安全、根治、微創是外科治療腫瘤所遵循的原則。在保證根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者的生活質量，仍是治療乳腺癌所追求的。傳統的乳癌根治術(包括改良根治術)，一般只強調對胸長、胸背神經的保留而常規切除ICBN，導致患者術后腋窩和上臂內側皮膚感覺障礙，以疼痛和麻木為主要表現。隨著乳腺癌手術范圍縮小的趨勢及患者對術后生活質量要求的提高，保留ICBN的手術已被越來越廣泛的應用[1]。國內蔣小春等[2]對186例乳腺癌患者進行了分組比較，結果顯示，保留ICBN并不會增加手術的難度，也不明顯延長手術時間，卻能夠改善乳腺癌患者術后的生活質量，認為除非腫瘤或淋巴結累及ICBN，否則在手術過程中均應盡量保留ICBN。另有學者認為，實施保留ICBN并不會增加乳腺癌術后轉移和擴散的危險[3]。本組有1例因術中發現淋巴結較多，遂放棄保留ICBN，另31例術后僅3例(占9.68%)出現腋窩及上臂內側疼痛、麻木感，而無1例發生上肢淋巴水腫。

3.2 保留肋間臂神經的手術操作要點 ICBN為第2胸神經腹支即第2肋間神經的外側皮支，在胸小肌外側緣后方、胸長神經前內方 3～5 cm 的第2肋間穿出肋間肌和前鋸肌，行經含腋下組織淋巴結的腋脂肪墊，跨背闊肌上部前緣于腋靜脈下方進入上臂后內側。ICBN 行程中與來自臂叢的臂內側皮神經形成吻合袢, 乳腺癌手術中分離清掃腋下淋巴脂肪組織時，顯露與保護ICBN的方法與保護胸長、胸背神經的手法基本一致，多耗時5～10 min，基本上不增加手術操作難度及總手術時間[4]。術中尋找 ICBN 的途徑有3條：(1)起始部途徑；(2)腋靜脈下途徑；(3)背闊肌途徑。我們采用經腋靜脈下方途徑，優點是尋找容易且不易造成神經損傷。觸知該神經后即可安全完整分離，如果分支型或多干型ICBN解剖困難，可將ICBN的下支或下干切斷，保留主干，其臨床效果也明顯好于全切斷該神經圈。本組31例經此途徑成功保留，耗時平均8 min。術中可讓助手用粗線輕輕牽開該神經，先行ICBN分離保護后，再繼續清掃腋窩。本組有3例術后出現上臂內側感覺障礙，考慮是腋區其他皮神經被切斷，但亦可能是過度牽拉或鉗夾ICBN所致。對于腋窩淋巴結轉移較多，且與 ICBN 明顯粘連者，則不建議勉強保留該神經，以防腫瘤殘余。

總之，本組結果顯示保留ICBN在乳腺癌根治術中確實安全可行，能有效保留患者上臂內側及腋窩皮膚感覺功能，提高患者術后生活質量，且不增加腫瘤局部復發和遠處轉移率。

[1] 鐘廣俊,周茂松,唐金海.乳腺癌改良根治術保留肋間壁神經的探討[J].實用臨床醫學雜志, 2009, 13(11) : 108 -109 .

[2] 蔣小春, 孫剛,周建平, 等. 乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的方法及臨床意義[J].中國腫瘤外科雜志,2009, 1 (3) : 173-175 .

[3] 余輝,王欣,謝澤明,等.保留肋間臂神經在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中的應用[J].中國腫瘤臨床與康復, 2009, 16 (6) : 518 -519.

[4] 陳兆永,李強,朱洪波,等.保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的方法和臨床意義[J].醫學理論與實踐, 2009, 22 (12)：1431-1433 .