開胸術后乳糜胸的診治和預防

龐 彬， 蘇雪娟

乳糜胸是胸部手術中因損傷胸導管及其分支而引起的術后嚴重并發癥，盡管其發生率不高，但一旦發生，可因大量淋巴液的丟失導致患者機體水和電解質紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降及呼吸循環系統衰竭等，如處理不當將會危及患者生命，因此應高度重視。我院1998年1月至2010年12月共施行開胸手術1 258例(食管癌861例、肺癌397例)，術后有14例發生乳糜胸，發生率1.11%(14/1 258)，均經積極治療后痊愈，現將治療經驗總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，其中男10例，女4例。年齡35～78歲，中位年齡56歲。發生于食管癌術后12例，肺癌術后2例(其中1例為左肺下葉切除加縱隔淋巴結清掃，另1例為左全肺切除術并縱隔、肺門淋巴結清掃)。發生時間為術后2～8天。發生部位:左側11例，右側2例，雙側1例。

1.2 臨床表現 14例患者術后均出現不同程度的胸悶、氣短、心慌、胸部沉重感等不適，胸片檢查提示有不同程度的胸腔積液、縱隔移位、肺不張等。胸液引流量在500～3 000 mL/d，引流量大者伴有血壓下降。引流液早期呈淡黃色清亮液或淡血性洗肉水樣，經營養管注食后或經口進食后呈現典型的乳糜樣(乳白色)胸水。

1.3 治療方法 記錄24 h胸腔引流量，依據引流量的多少及顏色的不同采取不同的治療措施。本組保守治療8例，引流量均在1 000 mL/d以下，治療措施為:(1)對癥支持治療。禁食者靜脈補液，維持水、電解質及酸堿平衡和低脂高營養;進食者攝無脂、低脂飲食，輸入血漿、全血等以改善體質，增強患者抵抗力。(2)繼續胸腔閉式引流。(3)讓患者咳嗽、吹氣球等充分使肺膨脹。(4)抗感染治療，并預防感染的發生。(5)經上述治療2～3天胸液無減少時向胸腔內注射紅霉素1.2 g、高滲糖40 mL或滑石粉等，暫夾閉引流管，并囑患者勤變換體位使藥液均勻分布以促進胸膜粘連、胸導管瘺口閉合。6～12 h后開放引流管，排凈胸液后重新記錄24 h的引流量，隔日重復，約2～3次。

手術治療6例，其中2例引流量＜1 000 mL/d，經保守治療7天未見好轉而再次開胸;另4例引流量＞1 000 mL/d，保守治療3～5天未見好轉遂改行手術治療。根據乳糜胸發生位置選擇左側或右側切口，原則上盡可能從原切口進胸。術前1～2 h口服或經鼻飼管注入牛奶250 mL，給予脂肪乳靜脈滴注。3例在腫瘤床區域順利找到胸導管瘺口，可見乳糜液噴出或溢出，在瘺口上、下方各用7號絲線結扎，并常規行膈上低位胸導管主干結扎(在膈肌上3～5 cm處用7號絲線大塊組織集束結扎)，結扎后觀察瘺口10 min以確定無乳糜液外漏。另3例術中無法找到瘺口，直接在膈肌上3～5 cm處行低位胸導管主干及其周圍組織大塊結扎和縫扎。關胸前胸腔內涂抹碘伏以促進胸膜粘連。術后根據胸腔引流量盡早拔出胸管。

2 結果

14例中行保守治療的8例經綜合治療后胸腔引流液逐漸減少，治療7～21天后痊愈出院。手術治療的6例中有5例于術后2～5天順利拔管，1例因肺葉切除術后并發支氣管胸膜瘺，術后15天拔管，6例均痊愈出院。

3 討論

3.1 發生原因 乳糜胸是胸腔大手術后較嚴重的并發癥。多數是因手術損傷了胸導管及其主要分支所致，此外還與腫瘤部位、外侵情況、淋巴結清掃及胸導管變異有一定關系。由于胸導管與食管的解剖關系密切，在腫瘤剝離時極易損傷胸導管，特別是在腫瘤有明顯外侵時［1］。當腫瘤位于主動脈弓上及弓后時，由于術中視野暴露困難，在手術操作中極易損傷胸導管。本組14例中有12例發生在食管癌術后，發生率1.4%(12/861)。肺組織與胸導管不直接相鄰，肺癌術后乳糜胸發生率相對較低。但近年來由于擴大了肺癌手術指征，強調腫塊的整塊切除尤其是縱隔淋巴結的徹底清掃，使乳糜胸發生率有逐年增多趨勢。本組2例發生在肺癌術后，發生率為0.5%(2/397)，均因肺癌切除并淋巴結徹底清掃而出現了乳糜胸。另外，由于胸導管個體差異較大，在膈水平胸導管為雙重管或多根管者占33%［2］，解剖變異也可導致其損傷。

3.2 診斷 根據術后典型的臨床表現及實驗室檢查，乳糜胸診斷并不困難。乳糜胸的臨床癥狀與漏出液的量、速度以及進食狀況有關。術中如損傷胸導管主干，術后很快即發生乳糜胸，且進展快，癥狀重，常需早期積極手術治療;若胸導管分支損傷，術后可無癥狀或表現為進展緩慢的乳糜胸，早期表現主要為胸液的增加。在開胸手術后，胸腔引流量持續增多，或減少后又增多，24 h引流量超過500 mL，并伴有胸悶、氣促、呼吸困難、血壓下降等癥狀，即應當考慮可能為乳糜胸。在術后禁食期間，胸腔引流液多呈清亮淡黃色或淡血性，在進食含脂類飲食后，胸腔引流量常常增多，引流液由淡紅色變為乳白色。X線及超聲檢查可發現大量胸腔積液。胸穿或胸腔引流出大量乳白色或粉紅色液體，即可確定為乳糜胸。胸液乳糜試驗是診斷乳糜胸的主要實驗室診斷依據:胸水涂片后用蘇丹Ⅲ染色、鏡檢見脂肪顆粒;胸水加乙醚震蕩后由渾濁變為澄清，即可考慮為乳糜胸［3］。

3.3 治療 因淋巴液的大量喪失，可致水電解質紊亂、低蛋白血癥、代謝和免疫功能障礙，嚴重者可因呼吸、循環衰竭而死亡，故一經確診后應積極治療。乳糜胸的治療是選擇保守還是手術，一般以胸腔引流量的多少為依據。目前，臨床對于保守治療和手術治療的分界值還有爭論，有報道主張早期手術治療［4］。我們認為對乳糜液＜1 000 mL/d者可先采取保守治療，密切觀察，方法包括保持胸腔引流通暢，維持水、電解質和酸堿平衡，適當應用抗生素，必要時胸腔內注射粘連劑促進胸膜粘連。保守治療5～7天如無好轉或胸腔引流量持續增多應考慮手術治療。對于引流量＞1 000 mL/d者應盡早手術，以免全身狀況惡化而延誤手術時機。我們主張經原切口進胸以減少患者的創傷，術中找到胸導管破口后，于其上下分別縫扎，并常規于膈肌上方再次結扎胸導管。但由于術后粘連及炎癥的刺激，術中較難找到胸導管的瘺口，在找不到明顯瘺口的情況下，我們不主張過分分離，而直接在膈肌上3～5 cm處行低位胸導管結扎。

3.4 預防 對于乳糜胸的預防，目前主要有以下兩個方面:(1)熟悉胸導管解剖，手術操作輕柔。筆者認為對于胸外科醫師來說，熟悉胸導管解剖是盡可能避免胸導管損傷的重要環節。另外，術中操作應盡可能輕柔，特別是切除食管中上段癌時，術中游離腫瘤應盡量靠近食管，銳性解剖，逐一結扎穩妥。通過主動脈弓時，在手指向弓后及弓上游離時要緊貼食管而非主動脈弓，并盡可能將食管完全游離后再過弓，以免損傷胸導管。術中雖不刻意尋找胸導管，但應時時考慮胸導管的解剖位置，避免損傷。(2)預防性胸導管結扎。有學者認為預防性胸導管結扎是避免乳糜胸發生的有效措施［5］。但由于胸導管個體差異較大，可能有多處側支，即使術中預防性結扎胸導管也不能完全杜絕乳糜胸的發生，且胸導管一旦被結扎，管腔內反而形成高壓，有側支的胸導管內的淋巴液反而可能經臟層和壁層胸膜、淋巴管滲入胸腔，造成乳糜胸。另外，預防性結扎增加了手術步驟，又有易損傷奇靜脈引起出血之虞。所以筆者不主張預防性結扎胸導管，只有明確損傷胸導管或高度懷疑胸導管受損時才考慮行預防性結扎。

綜上所述，胸部大手術后應警惕乳糜胸的發生，治療一般根據胸腔引流量的多少選擇保守或及時手術治療。術中謹慎操作是預防乳糜胸發生的關鍵。

［1］邵令方，王其彰.新編食管外科學［M］.石家莊:河北科學技術出版社，2002:451-496.

［2］郭偉，仲照奎，李風勤.胸導管損傷診斷與治療［J］.心肺血管病雜志，2002，21(4):238.

［3］林濤.食管癌術后乳糜胸的診斷和治療:附16例分析［J］.福建醫藥雜志，2007，29(1):61-62.

［4］張曉慎.心臟外科手術后合并乳糜胸43例［J］.實用醫學雜志，2003，19(9):992-993.

［5］傅劍華，胡袆，黃偉釗，等.預防性胸導管結扎術在食管癌根治術中應用的評價［J］.癌癥，2006，25(6):728-730.