顱內動脈瘤的顯微手術治療

高覺民， 葉 明， 李 銘， 李 建， 傅傳經， 湯忠華， 樊 煉， 史德志， 胡 靜

隨著顯微神經外科和影像診斷技術的發展，神經外科醫生處理顱內動脈瘤的水平明顯提高。顱內動脈瘤在臨床上多以蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)為首發癥狀，起病隱匿，發病迅速、兇險，預后較差，因此早期診斷、及時手術和術后處理等甚為重要。本文通過回顧江蘇省中醫院神經外科2006年3月至2010年3月期間收治的59例顱內動脈瘤患者的臨床資料，對其手術方式、預后及并發癥等情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男23例，女36例。年齡24～83歲，平均年齡47歲。臨床表現以蛛網膜下腔出血(49例)或腦內血腫(4例)引起突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征為首發癥狀者53例。部分患者有突發意識障礙(11例)，動眼神經麻痹(4例)，視力障礙(2例)和肢體活動障礙(2例)。Hunt-Hess分級:Ⅰ級22例，Ⅱ級13例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例。59例62個動脈瘤均經頭部CT、數字減影腦血管造影(DSA)或頭部MRI檢查而確診。動脈瘤部位:大腦前動脈-前交通動脈瘤19個，頸內動脈－后交通動脈瘤25個，大腦中動脈瘤12個，眼動脈瘤2個，頸內動脈分叉處動脈瘤1個，小腦后上動脈瘤1個，另有2個巨大動脈瘤載瘤動脈不明確。動脈瘤大小:巨型(＞2.5cm)3個，大型(1.6～2.5 cm)5 個，中型(0.6～1.5 cm)29個，小型(＜0.6 cm)25個。

1.2 手術治療

1.2.1 手術時機 發病3天內行 CT、MR(A)及DSA檢查以明確診斷。早期手術治療37例，19例在4～58 d內行延期或晚期手術，3例因年齡等因素不同意手術或轉院治療。本組在開展動脈瘤夾閉術早期，對于Hunt-Hess分級在Ⅱ級以上者均行晚期手術，但有1例在等待擇期手術過程中動脈瘤破裂再出血而行急診手術，術后因腦梗死遺留語言障礙。另1例大腦前動脈－前交通動脈瘤在等待手術前1天早查房時發生動脈瘤再破裂出血，腦室內鑄形血塊，患者出現深度昏迷、瞳孔散大、潮式呼吸，Hunt-Hess分級達Ⅴ級，立即行動脈瘤夾閉術，術后患者意識好轉，1個月后繼發腦積水，行V-P分流術，半年后生活自理。

1.2.2 手術入路與術式 50例采用翼點入路，行前循環動脈瘤顯微直視下瘤頸夾閉術，其中4例因術中視野狹窄而采用神經內窺鏡輔助下動脈瘤夾閉術。1例雙側大腦中動脈鏡像動脈瘤，行雙側開顱1次手術夾閉成功。1例大腦前動脈－前交通動脈瘤同時伴對側眼動脈段動脈瘤經一側開顱手術夾閉完成。1例頸內動脈－后交通動脈瘤同時伴大腦前動脈－前交通動脈瘤一次手術夾閉成功。另外3例，1例為小腦后上動脈瘤，采用顳下入路動脈瘤夾閉術;1例大型眼動脈段動脈瘤行孤立術，1例巨型動脈瘤行瘤腔明膠海綿填塞術。

1.2.3 術中動脈瘤破裂的處理 本組手術治療過程中共遇到動脈瘤破裂9例。動脈瘤的破裂時段分別為:(1)打開硬腦膜時。本組1例，為大腦中動脈巨大動脈瘤破裂出血，術中出血多，給予緊急止血，術后患者因大腦中動脈閉塞導致偏癱。(2)術中解剖和夾閉動脈瘤時。本組8例，均行臨時阻斷載瘤動脈，隨后夾閉動脈瘤，未留下明顯后遺癥。

1.2.4 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣多為血性腦脊液刺激所致，因此我們在術中認真清除蛛網膜下腔積血，尤其是基底動脈環周圍的積血，用生理鹽水反復沖洗，以減少術后腦血管痙攣的發生。術后行腰大池持續引流，時間延長至5～7天，釋放血性腦脊液，效果更好。術后當天即給予尼莫地平20 mg/d靜脈微泵注入，連續2周。同時維持正常血壓、血容量。

2 結果

手術治療56例59個動脈瘤，顯微鏡下成功夾閉動脈瘤57個，行動脈瘤孤立術1個，巨大動脈瘤瘤腔明膠海綿填塞術1個。手術治療后隨訪56例，出現腦梗死6例，腦積水3例，偏癱4例，失語2例。生存質量根據日常生活能力(ADL)分級評分:Ⅰ～Ⅱ級47例(83.9%)，Ⅲ ～ Ⅳ級 3例(5.4%)，Ⅴ ～Ⅵ級3例(5.4%)，Ⅶ級 1 例(1.8%)，死亡 2 例(3.6%)。

3 討論

3.1 術前診斷

顱內動脈瘤的病因不明，臨床上多以蛛網膜下腔出血(SAH)為首發癥狀。常規CT檢查對確定出血部位、血腫大小、腦梗死情況等很有幫助。本組59例均行CT檢查，56例SAH患者有明顯的SAH征象，3例無SAH者中2例CT檢查顯示出動脈瘤體。顱內動脈瘤的確診需要行DSA檢查，根據患者腦血管的血流狀況顯示動脈瘤，若載瘤動脈發生痙攣或動脈瘤腔內血栓則DSA可能不顯影。本組有58例行DSA檢查，發現動脈瘤61個，1例因腦疝急診手術而未行DSA檢查。三維CT血管造影(3DCTA)可清楚顯示瘤蒂的寬窄、瘤體的突起方向以及動脈瘤與載瘤動脈及周圍血管的關系，且為無創檢查法，更有助于術前了解病情以制定出正確的手術方案，是今后發展的方向。

3.2 手術時機的選擇

2006年初，我們積極開展動脈瘤早期顯微手術治療，有的患者雖然過了最佳手術期(3天內)，但只要DSA診斷明確，無腦血管痙攣，CT顯示無明顯腦水腫(無環池縮小、側裂池消失等情況)，4～10天內可仍行延期手術，以減少死亡率、病殘率。

傳統觀點認為，腦動脈瘤破裂早期由于SAH、顱內血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙孿、顱內高壓等，導致術中分離暴露困難，手術難度大，風險高，應先行保守治療，待病情穩定(一般14天)后再行晚期手術。1990年，Kassell等［1］報道了關于顱內破裂動脈瘤手術時機的國際聯合研究結果:不論臨床Hunt-Hess分級如何，手術時機越早，療效越好。Kassell等發現顱內破裂動脈瘤患者的總體治療效果未隨晚期手術得以改善，原因在于相當比例擬行晚期手術的顱內破裂動脈瘤患者在等待手術期間，因動脈瘤再次破裂出血和(或)腦血管痙攣而死亡，喪失了手術治療機會。我們在開展動脈瘤夾閉術的初期有3例患者在手術等待期發生再出血而致病情加重，術后遺留明顯后遺癥。2006年后，我們對于腦動脈瘤破裂Hunt-HessⅣ級(本組6例)、Ⅴ級(本組2例)的患者采用早期急診手術治療，取得成功，降低了死亡率。筆者認為當患者出現以下情況時應盡早手術:(1)各種原因導致顱內高壓，已有腦疝形成或存在腦疝風險者;(2)顱內有較大血腫;(3)短期內2次及2次以上出血;(4)動脈瘤有子囊，形態不規則，有破裂傾向;(5)合并高血壓，血壓控制不理想，血壓波動較大者。即使對于Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者也應積極早期手術治療，因此，在臨床中各個級別的 SAH患者均應及早診斷、盡早治療。

3.3 手術入路的選擇及術中處理

對于頸內動脈后交通動脈瘤及大腦前、中動脈瘤通常采用標準翼點入路即可;對于前交通動脈瘤，多采用擴大翼點入路，切口內側達中線，有利于額葉的抬起，必要時可吸除少部分直回腦組織顯露動脈瘤。本組有55例采用翼點及擴大翼點入路，1例顳下入路，術前根據動脈瘤部位選擇合適的體位、頭位也很重要。

顯微手術處理中應該注意:(1)術前行腰大池穿刺置管引流，先關閉，于術中鉆顱時再開放引流管，必要時術中同時使用脫水劑等手段降低顱內壓。(2)盡可能解剖腦池及蛛網膜下腔，銳性離斷蛛網膜小梁，釋放腦脊液，減少牽拉［2］。(3)先清除遠離動脈瘤的血腫，至載瘤動脈及瘤頸即可，與動脈瘤體部貼附的血腫應在動脈瘤夾閉后再徹底清除。(4)若存在顯著腦積水，可于開顱后先行腦室穿刺引流。(5)腦水腫、腦腫脹嚴重時，可切除顳葉前部或前中部，若減壓仍不理想，可直接打開顳角釋放腦脊液。(6)使腦組織處于完全松弛的狀態，以利于在牽拉腦組織時不損傷動脈穿支血管，然后再解剖暴露載瘤動脈及動脈瘤，避免強行分離致動脈瘤破裂出血。(7)瘤頸顯露滿意后選擇合適的動脈瘤夾，夾閉瘤頸時要避免損傷穿支血管，瘤夾不要靠載瘤動脈太近，以免造成載瘤動脈狹窄，也不要離載瘤動脈太遠，以免導致動脈瘤殘留，緩慢釋放動脈瘤夾［3］。(8)術中視野狹窄時可使用神經內鏡輔助夾閉。(9)若術中發生動脈瘤破裂出血，切忌慌亂及盲目試夾，需快速吸凈血液(可用雙吸引器)，識別解剖結構，必要時臨時阻斷載瘤動脈，快速分離并夾閉動脈瘤。尤其需要指出的是，決定手術效果的并不是術中動脈瘤是否破裂，而在于術者處理動脈瘤術中破裂的信心、經驗和技巧。

3.4 并發癥的防治

3.4.1 防止動脈瘤再破裂 早期手術除能防止動脈瘤再次破裂出血外，還能早期清除腦內血腫，釋放血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，降低術后交通性腦積水的發生率。

3.4.2 防治動脈瘤術中破裂出血 動脈瘤術中破裂出血是手術失敗、術后傷殘致死的主要原因之一，應以預防為主。術中動脈瘤破裂出血一旦發生，應及時吸除積血，并用動脈瘤臨時阻斷夾夾閉出血動脈的近端，控制出血后選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，同時盡可能清除蛛網膜下腔殘存積血［4］。

3.4.3 防治腦血管痙攣 腦血管痙攣也是常見的并發癥，多為血性腦脊液刺激所致。術后腰大池持續引流時間延長到5～7天，可充分釋放血性腦脊液，對預防腦血管痙攣效果明顯。術后當天即給予尼莫地平(20 mg/d)靜脈微泵注入，連續2周。同時維持正常血壓、血容量。若無效，則應在上述治療的基礎上加用擴容和稀釋血液療法，并適度升高血壓。發生嚴重腦血管痙攣時，應采用三高療法，即高度擴張血管、提高血容量、提高血壓，使收縮壓維持在 ＞160 mmHg。

3.4.4 防治腦積水 腦積水主要由蛛網膜下腔粘連造成腦脊液吸收障礙引起，多為交通性腦積水。對于出血后3天內發生的急性腦積水可應用脫水劑控制腦壓，或腰穿持續引流釋放血性腦脊液，以減輕蛛網膜下腔粘連。對于出血3周后發生的慢性腦積水，臨床癥狀加重者，應行腦室－腹腔(V-P)分流術，即使顱內壓正常的腦積水患者也應及時進行VP分流，可增加患者的腦血流供應，增加腦血管的活動能力，療效確切。本組有3例行V-P分流術，效果良好。

綜上所述，數字減影血管造影(DSA)及CT血管造影(CTA)均可有效診斷顱內動脈瘤［5］。早期顯微手術夾閉是治療顱內破裂動脈瘤的有效方法。翼點入路仍是顱內動脈瘤最常用的手術入路，能明顯提高破裂動脈瘤患者的生存率和生存質量。術后積極防治并發癥是手術成功的關鍵。

［1］Kassell NF，Torner JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery.Part 2:surgical results［J］.J Neurosurg，1990，73(1):37-47.

［2］傅傳經，高覺民，李善泉.前循環破裂動脈急診手術處理［J］.中國腦血管病雜志，2006，3(10):437-439.

［3］劉翼，游潮，賀民，等.顱內動脈瘤破裂手術時機的探討［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2007，12(5):199-201.

［4］Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms［J］.Surg Neurol，2000，53(3):231-238.

［5］孫繼勇，耿躍然，劉懷軍.CTA、MRA、DSA診斷顱內動脈瘤的對比研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9(2):993-996.