結核病的生態學研究進展

劉云霞 劉言訓 薛付忠

（山東大學公共衛生學院流行病與衛生統計學研究所 濟南 250012）

目前結核病（Tuberculosis，TB）仍是世界范圍內的一個重大公共衛生問題，而且是嚴重的社會問題，其流行已嚴重阻礙社會和經濟的發展［1]。TB的發生流行等是多種因素共同作用的結果，既有個體水平的因素，也有群體水平的因素。國內外的大量研究通過收集個體的社會經濟狀況、對疾病的遺傳易感性、既往抗結核治療情況、與傳染源的密切接觸程度等資料，分析發現相關的影響因素；此類研究的特點是僅關注個體病例，考慮個體水平的危險因素，即針對個體病人的病例對照研究。然而，疾病，尤其是傳染性疾病的發生、發展和轉歸等均離不開其所處的生態學環境；已有研究證明TB具有特定的空間分布模式，且隨自然與社會環境等因素的變化而變化［2－3]。因此，在群體水平（如市、縣、鄉鎮等）上探討TB的生態學影響因素對于其公共衛生應對具有非常重要的意義［4]。本研究擬通過廣泛查閱國內外TB生態學研究的相關文獻，對該方面的研究進展予以系統綜述，為TB的病因學研究及其有效防控提供思路和依據。

1 生態學研究概況

生態學研究（ecological study）是以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中因素的暴露狀況與疾病頻率（健康水平），分析該暴露因素與疾病（健康）之間的關系［5－6]。其最基本特征是以群體為單位（如國家、縣、社區等）收集疾病和（或）健康狀態以及暴露因素的資料，而非個體單位。疾病的生態學研究可為病因學研究提供線索，有助于疾病的預防控制，還可用于評估人群干預措施的效果。

作為描述性研究，生態學研究具有以下優點：（1）應用常規資料或已有資料（如數據庫）進行研究，可節省時間、人力和物力；（2）對病因未明的疾病可提出病因線索供深入研究，這是其最顯著的優點。（3）適用于對人群干預措施的評價；（4）在疾病監測中可用于估計疾病的發展趨勢；（5）以個體為研究對象難以開展的一些研究，可考慮采用生態學研究方法。當然，生態學研究也有其局限性，如生態學謬誤（ecological fallacy）常難以避免，研究中存在的一些混雜因素有時難以控制，研究的變量間的因果關系難以確定等都是研究中需要考慮的問題。

2 TB的生態學研究

TB的生態學研究可簡單定義為TB與其周圍環境（自然和社會環境）的關系問題。通過廣泛查閱PubMed、Elsevier、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等國內外文獻資源，獲取有關的TB生態學研究文獻。各研究中主要涉及社會、經濟、人口學、DOTS等方面的影響因素，現綜述如下。

2.1 社會經濟因素 涉及社會經濟因素的研究較多，其所評價的因素主要包括收入水平、經濟狀況、居住條件、受教育水平、工作狀況等，但因各研究所涉及人群不同故結論不盡一致。

2.1.1 收入水平 大多數研究認為，收入水平與TB發病呈負相關關系。如Myers WP等［4]利用加利福尼亞州1993—2002年間的0～14歲兒童TB患者資料，以人口普查區域為研究單位，擬合負二項回歸模型，結果顯示中低等收入比例高的區域其兒童TB發病率高，其發病率比及其95%可信區間為1.62（1.48～1.78）。Cantwell MF等［7]利用美國疾病預防控制中心1987—1993年間報告的TB相關數據，以郵區編號（ZIP code）區域為研究單位，探討社會經濟地位指標與TB發病的關系，結果發現收入水平低的區域與收入水平較高的區域相比，TB發病率明顯增高。Chan－yeung M 等［8]應用GIS技術探討社會因素對香港TB發病和傳播的影響時發現，低收入家庭比例是TB發病的危險因素（P＞0.039）。Souza WV［9]利用巴西奧林達1996—2000年的TB資料，以普查區域為研究單位，通過擬合廣義線性混合模型發現，低收入者比例是TB發病的危險因素之一，其相對危險度≥1.8。而有些研究則未發現研究區域收入水平與TB發生有關聯。如Leung CC等［10]利用香港18個區的1995—1997年和2000—2002年的TB相關資料進行生態學研究，結果顯示收入水平與TB發生間不存在相關關系；彭斌等［11]在探討重慶市黔江區的TB發病空間分布模式時也發現人均年收入與TB發病率之間無明顯相關關系。

2.1.2 經濟狀況 與收入水平相似，多數研究認為經濟狀況與TB發病呈負向關系。如Cantwell MF等［7]研究發現美國各研究區域的貧困水平與TB發病呈正相關關系，即經濟狀況與TB發生呈負相關關系。Siddiqi K等［12]研究亦發現西約克郡少數民族地區的TB登記率與物質匱乏呈強正相關關系（r＝0.58，P＝0.009）。Díaz de Quijano E 等［13]利用巴塞羅那1990—1995年的肺結核資料，以街區為基本研究單位，探討影響TB發生的相關因素；多元Poisson回歸分析結果顯示：市中心街區的發病率較高，次之是外圍的工人階級新居民區以及非注射毒品的外圍老街區；TB發病與非靜脈注射毒品者的極度貧困有關。而Parslow R等［14]基于英國利茲市1982—1997年的0～18歲的TB患者資料進行生態學研究時，單因素分析結果顯示貧困與TB發病率呈正相關關系，但多因素分析未發現該相關關系；進一步的分層分析結果則顯示，非南亞人群中TB與貧困有正相關關系，而南亞人群中TB與貧困無關。Chaulk CP等［15]以美國城市居民數超過25萬人的20個大城市作為研究對象，利用其1981—1992年間的TB相關資料進行研究，結果表明各年間TB發病率變化趨勢不能歸因于各城市貧窮的差異。

2.1.3 居住條件 大量研究探討了居住擁擠狀況與TB發病之間的關系，多數研究認為居住擁擠程度與TB發病呈正相關關系，但也有研究認為二者無相關關系。如Cantwell MF等［7]研究發現美國的居住擁擠狀況與TB發病呈正相關關系。Leung CC等的研究結果［10]亦顯示家庭居住情況（居住于房間或起居室）與TB登記率之間存在正向關聯。而 Díaz de Quijano E 等［13]研究發現 TB發病與靜脈注射毒品者居住擁擠有關。Baker M等［16]利用新西蘭2000—2004年的TB監測資料和人口普查資料，以人口普查區域為研究單位探討家庭居住擁

擠與TB的關系；多變量分析結果顯示TB發病率與家庭居住擁擠相關，全人群和新西蘭本地人群的發病率比及其95%可信區間分別為1.05（1.02～1.08）和1.08（1.04～1.12），研究者提出減少或消除家庭擁擠可使該地乃至全球的TB發病率降低。Molina Serpa I等［17]研究發現古巴哈瓦那市馬里亞瑙的TB發病率與達到某一擁擠水平的人口比例呈正相關關系，而與當前住房條件無關。Souza WV等［9，18]的研究發現家庭中的平均人口數與TB發病相關。Munch Z等［19]應用Poisson回歸分析證實TB登記率與人口擁擠呈正相關關系（r＝0.340，P＞0.017）。Bennett J等［20]以選舉區（397個區域）為研究單位，探討曼徹斯特、利物浦、伯明翰和卡迪夫的TB發病的影響因素，結果顯示住房過度擁擠、非自住住房是肺結核的影響因素。Kistemann T等［21]在研究德國科隆TB空間分布模式時，分別對“全人群”、＜60歲和≥60歲年齡組擬合Poisson回歸模型，結果表明：全人群與＜60歲年齡組的居住情況（人均房間數）與TB發病率均呈正相關關系，模型校正復相關系數為0.613；而≥60歲年齡組的居住條件與TB發病無相關關系。Mangtani P等［22]研究探討了倫敦32個自治市的TB登記率（1982—1991年）與社會經濟測量指標（1981—1991年）間的關系，結果表明TB平均登記率與1981年的過度擁擠相關；而1982—1991年間TB登記率的變化與1981年的過度擁擠無關。而Myers WP等的研究［4]未發現居住擁擠與TB發病有關，研究者認為是因素間的共線性所致，這也是生態學研究中需要考慮的一個重要問題。Siddiqi K等［12]亦未發現西約克郡少數民族地區TB登記率與居住擁擠有關。

2.1.4 受教育水平 部分研究認為受教育水平與TB發病呈負相關關系，而有些研究則未發現二者存在相關關系。如Cantwell MF等［7]研究發現受教育水平與TB發病呈負相關關系。Chan－yeung M等［8]亦發現低教育水平者比例是TB發病的危險因素（P＜0.001）。Ponticiello A 等［23]在利用意大利那不勒斯1996—2000年的TB報告資料探討社會經濟因素與TB發病率的關系時發現，研究區域較高文盲率使TB發病率顯著增高。而Molina Serpa I等［17]、Myers WP等［4]和 Leung CC 等［10]均未發現研究區域的TB發病率與教育水平有關。

2.1.5 工作狀況 多數研究認為失業是TB發病的危險因素，如 Cantwell MF等［7]、Siddiqi K 等［12]和Munch Z等［19]均發現失業與TB發病呈正相關關系，即研究區域的失業率越高，其TB發病率顯著增高。Kistemann T等［21]研究發現全人群、＜60歲年齡組和≥60歲年齡組的失業比例與TB發病率均呈正相關關系。Mangtani P等［22]的研究結果亦表明，1982—1991年間登記率的變化與1981—1991年間失業率的變化有關。而有的研究結果則顯示失業與TB發生無關，如Leung CC等［10]發現香港各研究區域的職業、失業指標與TB無相關關系，Myers WP等［4]和 Chaulk CP等［15]也未 發現失業 與TB發病有關。另外，Kistemann T等的研究［21]得出了≥60歲年齡組的藍領工人比例與TB發病呈負相關關系的結論。

2.1.6 家庭中 TB病例情況 Souza WV 等［9，18]研究發現家庭中有1個以上的TB病例、存在復治TB病例是TB發生的危險因素，研究者認為可據此確定需優先干預的區域或人群。

2.1.7 其他社會經濟因素 Díaz de Quijano E等［13]還發現 TB發病與社會動蕩有關。Molina Serpa I等［17]研究發現古巴哈瓦那市馬里亞瑙的TB發病率與存在失調問題的家庭比例呈正相關關系。Munch Z等［19]研究表明，TB登記率與酒吧密度呈正相關關系（r＝0.565，P＜0.000 1）。而 Mangtani P 等［22]的研究結果顯示，倫敦各自治市1982—1991年間TB登記率的變化與1981年的低社會階層等無相關關系。

2.2 人口學因素 各研究中探討的人口學因素主要包括人口密度、移民、種族等。（1）人口密度：Parslow R等［14]的研究中，單因素分析結果顯示人口密度與TB發病率有正相關關系。Ponticiello A等［23]發現研究區域內人口的日益增加導致過度擁擠而使TB發病率顯著增加（P＞0.002）。而部分研究得出不同的結論，如 Molina Serpa I等［17]的研究結果顯示TB發病率與人口密度呈負相關關系，而Myers WP等［4]則未發現人口密度與TB發病相關，彭斌等［11]的研究結果亦顯示人口密度及鄉鎮人口數與TB發病率間均無明顯的相關性。（2）移民：大部分研究認為移民與TB發病呈正相關關系。如Myers WP等［4]指出移民多的區域，兒童TB發病率更高。Leung CC等［10]亦發現出生地與TB登記率相關。Bennett J等［20]研究發現區域人口出生于印度和巴基斯坦為肺結核和肺外結核的影響因素。Kistemann T等［21]研究發現對于全人群及＜60歲年齡組，移民與TB發病率均呈強正相關關系（r分別為0.746和0.739），而在≥60歲年齡組則未發現此關聯。Mangtani P等［22]研究發現倫敦各自治市的TB平均登記率與1981年的移民比例相關。而Ponticiello A等［23]則認為研究區域內移民TB患者數量相對較小難以解釋不同區域TB發病率間的差異。國內研究者Jia ZW等［24]發現人口流動對北京市的TB患病率有一定的影響，且流動人口在18個市區的分布存在差異，因此TB防控措施應同時考慮此類人群，特別是來自于TB疫情相對嚴重的西部和中部地區的人群。但Chaulk CP等的研究結果表明［15]，美國各大城市TB發病率趨勢的變化與移民情況無關。（3）種族：Myers WP等［4]發現少數種族多的區域，兒童TB發病率更高。Kistemann T等［21]也認為種族與TB發病率呈強正相關關系。Parslow R等［14]的研究中，僅多因素分析結果顯示種族與TB發病率有關。Hawker JI等［25]利用伯明翰1989—1993年的TB相關資料探討了種族對TB和貧困關系的影響，結果顯示白人TB與貧困有關，而在亞洲種族中不存在該關聯，因此建議對于不同種族人群的潛在干預也應不同。而Bennett J等［20]則未發現種族與TB發生相關。（4）其他人口學因素：Chan－yeung M 等［8]還發現老年人口比例是 TB發病的危險因素（P＞0.009），這可能與老年人抵抗力低有關。Leung CC等［10]還發現婚姻狀況與TB登記率相關。

2.3 其他因素 Chaulk CP等［15]認為DOTS實施有助于美國TB發病率的降低，特別是對于TB高發病率的城市。Marx FM等［26]利用2001年俄羅斯的89個行政區域的常規數據進行生態學研究，探討TB治療的臨床需要、醫院床位供給和利用間的關系，并對維持傳統TB衛生保健制度的81個區域和執行DOTS策略的8個區域進行比較；研究結果表明：在俄羅斯的TB控制中，醫院利用情況主要由供方因素決定，即TB專用的醫院床位數；而DOTS策略實施區域和非DOTS區域的TB治療臨床需要、醫院床位供給和利用間的關系并沒有大的差異，即DOTS策略的實施并沒有導致TB控制系統發生根本性的結構變化。另外，還有研究指出可通過確定TB的空間分布模式來指導衛生資源的有效配置和疾病預防控制措施的制定和實施。如Souza WV等［9]試圖基于空間方法，建立基于特定區域的TB監測系 統。Vieira Rda C 等［27]利用維多利 亞2000—2005年的979例新發TB病例資料進行的生態學研究中，運用局域經驗貝葉斯方法，發現地區間的TB病例分布是非均勻的，認為可確定TB高危險區域，有助于TB的控制。Mota FF等［28]則以保健區為基本研究單位，描述了巴西薩爾瓦多1991年、1994年和1997年因TB死亡病例的空間分布，研究中確定了TB死亡高危險保健區和高危險年齡組，認為據此可實施公平的地方衛生政策和衛生監督措施。

綜上所述，國內外TB生態學研究結果不盡一致：（1）多數研究［4，7－9，12－14]認為收入水平、經濟條件、貧困、物質匱乏與TB發病有關，即收入水平越低、經濟條件越差、越貧困、物質匱乏越嚴重，TB發病率越高；但也有研究［10－11]未發現明顯的相關性。（2）失業作為反映經濟狀況的因素之一，有的研究［7，12，19，21，23]認為其與TB發病率或登記率呈正相關關系，Kistemann T等［21]認為≥60歲年齡組中每100名在職者中的藍領工人數量與TB發病間呈負相關關系；而 Myers WP等［4，10]認為失業與 TB發病并無關聯。（3）對于擁擠、家庭中平均人口數、人口密度等因素，多數研究［7，9－10，14，16－21，23]認為與 TB發病增加有關，但Molina Serpa I等［17]研究發現人口密度與TB發病呈負相關關系，也有研究［4，11－12]未發現此關聯。（4）移民，特別是來自于TB疫情嚴重地區的移民，對移居地TB發病的影響具有非常重要的意義。國外的4項研究［4，10，20－22]認為移民與TB發病呈正相關關系，國內的一項研究［24]表明人口流動對北京市的TB患病率造成了一定的影響。（5）種族與TB間也存在一定的相關關系，在一定程度上可解釋為遺傳易感性。Myers WP等的研究［4，14，21]均認為種族與 TB發病間存在正相關關系，而Hawker JI等［25]認為種族會影響貧困與TB的關系，Bennett J等［20]則未發現種族與TB發生有關。（6）6篇關于教育水平與TB發病間關系的研究文獻得出不完全相同的結論：Cantwell MF 等［7－8，23]均發現二者間呈負相關關系，而 Myers WP等［4，10，17]未發現二者相關。（7）單項研究發現社會動蕩［13]、家庭失調［17]是 TB發病的危險因素。（8）Marx FM等［26]評價了DOTS策略的實施對醫療服務供給和需求的影響，認為其實施并未導致TB控制系統中的根本性的結構變化。（9）另外，還有一些研究［18，27－28]認為探討某地區 TB的空間分布有利于該區域衛生資源的有效配置和疾病預防控制措施制定和實施。

3 TB生態學研究中應注意的一些問題

探明TB的生態學影響因素對于其病因學研究及其有效防控具有重要意義，本研究在回顧分析國內外已開展的TB生態學研究的基礎上，認為研究者在今后的研究中還需注意以下幾個方面的問題：（1）現有各生態學研究結果不盡一致，故尚需進一步的研究予以證實，特別是國內對于該問題的研究較少。（2）已發表的研究中考慮了社會、經濟、人口學、DOTS等方面的影響因素，但尚未見衛生資源、氣候、地理生態學、醫療衛生服務可及性等可能與TB發生有關的其他因素的探討，需開展相關研究予以探討。（3）耐藥性TB是當前TB控制的重點和難點，而在查閱文獻過程中未見有相關的生態學研究發表。（4）任何研究中數據采集的質量和時效性決定研究結果的可靠性，而TB的特殊性使得其資料的獲得更有難度。（5）生態學研究中“群體”單位的確定是非常值得討論的一個問題，如以普查區域、郵政編碼涵蓋區域、街道還是縣、城鎮等行政劃分區域為單位。（6）鑒于生態學研究的局限性，在生態學研究時需制定嚴格的質量控制措施。

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